Seksuele psychotherapie is de behandeling bij uitstek voor erectiestoornissen die geheel of hoofdzakelijk berusten op psychologische en/of partnerschapsfactoren. Het is – in het geval van psychogene erectiestoornissen – een van de weinige causale therapiemogelijkheden die we überhaupt hebben op het gebied van erectiestoornissen. De term sekstherapie is ingeburgerd geraakt voor de psychotherapie van alle seksuele disfuncties. Deze term verwijst naar een therapeutische benadering en een bundel therapeutische technieken die grotendeels gebaseerd zijn op het pionierswerk van Masters en Johnson [24], maar sindsdien een aantal wijzigingen en aanvullingen hebben ondergaan [2, 12, 13, 27].
Met de eclectische formule van Masters en Johnson waren voor het eerst goede succespercentages mogelijk bij seksuele stoornissen die tot dan toe werden beschouwd als nauwelijks beïnvloedbaar door psychotherapie. Aangezien noch gedragstherapie, noch psychoanalyse als monoprocedure tegenwoordig van enig belang zijn in de klinische praktijk, zal dit artikel zich uitsluitend concentreren op sekstherapie.
Lang niet elke patiënt met psychogene erectiestoornissen heeft intensievere psychoseksuele therapie nodig, aangezien minder ernstige oorzakelijke factoren vaak gunstig kunnen worden beïnvloed door slechts een paar counselingsessies. Anderzijds leert de ervaring dat vrijwel elke man met erectieproblemen baat kan hebben bij deskundige seksuele begeleiding, ongeacht de oorzaken van zijn erectieproblemen. In bijna alle gevallen leidt erectiestoornis, hoe dan ook veroorzaakt, reactief tot aanzienlijke intrapsychische en partnergerelateerde stress, niet zelden zelfs tot pathologische psychologische of fysieke secundaire problemen. Deze combinatie van primaire oorzaken en secundaire effecten, die zo typisch is voor erectiestoornissen, kan vaak niet worden opgelost door een somatische behandeling alleen.
Zo blijkt uit de internationale ervaring met intracavernosale zelfinjectietherapie dat de betrouwbare productie van erecties die met deze methode mogelijk was, de secundaire problemen (maar ook de onderliggende conflicten) die door erectiestoornissen werden veroorzaakt, in veel gevallen niet kon oplossen, en dat de behandeling werd stopgezet omdat de seksuele bevrediging en bevrediging waarnaar alle patiënten uiteindelijk streefden, uitbleef.
Er zijn dus goede redenen om in het behandelingsspectrum van erectiestoornissen veel waarde te hechten aan seksuele begeleiding. Er is geen duidelijke scheidslijn tussen seksuele begeleiding en seksuele therapie, aangezien de overgangen in de praktijk vloeiend zijn en afhangen van de individuele omstandigheden van elke patiënt. Het is geenszins gerechtvaardigd om seksuele begeleiding te beschouwen als een min of meer in waarde beperkte vorm van sekstherapie, als een lapmiddel waarvoor geen speciale regels en geen speciale bevoegdheden nodig zijn. Langer daarentegen heeft er nadrukkelijk op gewezen [17,18] dat seksuele counseling een echte psychotherapeutische activiteit is en heeft een reeks voorwaarden voor de counselor beschreven die ook nu nog gelden.
Onze eigen ervaring is dat competente seksuele begeleiding een hoge mate van psychotherapeutische vaardigheden, flexibiliteit en vindingrijkheid vereist, alsmede de bijbehorende seksuologische medische kennis. Seksuele begeleiding in deze zin is als het ware een verkorte en zeer compacte vorm van seksuele therapie en moet net als deze worden geleerd. Goede counseling vereist een aanzienlijke hoeveelheid therapeutische vaardigheden, empathie en communicatie- en overtuigingsvaardigheden om in de beschikbare tijd een vertrouwensrelatie op te bouwen, waardoor het mogelijk wordt informatie over te brengen, conflicten en oorzakelijke factoren aan te pakken en corrigerende gedragsaanwijzingen voor te stellen op een manier die ook door de patiënt of het koppel kan worden aanvaard en omarmd. We benadrukken deze punten hier niet om geïnteresseerde en toegewijde collega's te ontmoedigen seksueel advies te geven, maar om enkele vertekende opvattingen recht te zetten.
Seksuele begeleiding mag niet worden verward met openheid voor psychosociale aspecten van erectiestoornissen en het adequaat meewegen daarvan in de (voornamelijk somatisch georiënteerde) diagnostiek en behandeling, waarvan we het belang herhaaldelijk hebben benadrukt en dat naar onze mening essentieel is om een therapie te vinden die recht doet aan de patiënt en zijn individuele seksuele begeleiding en seksuele therapie bij erectiestoornissen. Wie verdere seksuele begeleiding wil doen, heeft deze basishouding nodig, een basisopleiding psychotherapie/psychosomatiek en, indien mogelijk, een speciale seksuele medische opleiding (zie hoofdstuk 3.2).
De praktijk van de seksuele begeleiding bestaat in wezen uit een combinatie van de procedures die we in het hoofdstuk over de psychologische diagnose hebben beschreven – met name over de opzet van het eerste gesprek (zie onder 3.2) – met de beginselen van de seksuele therapie, waarop we nu zullen ingaan.
Het essentiële kenmerk van sekstherapie is de integratie van systematisch geconstrueerde, therapeutisch gestructureerde en begeleide seksuele ervaringen met de psychotherapeutische verwerking van de intrapsychische en partnerschapsveroorzakende dimensies van de seksuele stoornis. Ze volgt het psychotherapeutische basisprincipe van verandering door corrigerende emotionele ervaringen en gebruikt daarvoor een variabele en flexibele psychotherapeutische "standaardinventaris" alsmede een beproefd repertoire van interventies en gedragsaanwijzingen.
Dit alom gepopulariseerde seksueel therapeutische huiswerk of oefeningen dienen als katalysator voor corrigerende emotionele ervaringen en vervullen tevens diverse therapeutische functies. Ze zijn bijvoorbeeld bedoeld om voor de patiënt(e) een nieuwe toegang te openen tot een aangename tedere, benadering van lichamelijkheid en seksualiteit, bevrijd van prestatiedruk, spanning en faalangst, en zijn van eminent belang voor het diagnostische en therapeutische proces omdat ze bijna altijd de beslissende dynamiek van de seksuele stoornis blootleggen en toegankelijk maken voor therapeutische verwerking. Door directe fysieke ervaring wordt het seksuele probleem met zijn innerlijk-emotionele en koppelgerelateerde dimensies vaak veel duidelijker en directeur beschikbaar voor therapie dan door anamnese of verbale interventie, hoe grondig ook.
Het is echter belangrijk om deze oefeningen, die door de patiënt(paar) thuis tussen de therapiesessies door worden uitgevoerd, niet gelijk te stellen met sekstherapie al, zoals vaak wordt bepleit in de lekenpers en in zelfhulpboeken, maar soms ook door sekstherapeuten zelf. Het praktische gebruik van gedragsbegeleiding bij erectiestoornissen wordt hieronder nader toegelicht.
De basisaanpak van sekstherapie is ervaringsgericht, doelgericht en tijdgebonden. Volgens het concept van Kaplan [12, 13] wordt na een grondige diagnose en functionele analyse van de aandoeningen (zie hoofdstuk 3.2) eerst therapeutisch gewerkt aan de factoren die direct leiden tot de manifestatie van de seksuele stoornis tijdens het seksuele reactieproces. Bijna altijd zijn faalangst, negatieve verwachtingen, druk om te presteren, afleidende gedachten, zelfobservatie, ongunstige situatie en destructieve interacties tussen koppels doorslaggevend. Direct betekent overigens niet gering of oppervlakkig, maar geeft slechts aan dat deze factoren een direct pathogenetisch effect hebben, als laatste schakels in een keten van oorzaken van uiteenlopende lengte. Alleen als het mogelijk is de rechtstreeks werkende factoren gunstig te beïnvloeden, kan het seksuele probleem worden verbeterd. De mate waarin dit mogelijk is, hangt af van de intrapsychische en/of koppeldynamische conflicten die ten grondslag liggen aan de seksuele stoornis en – vaak nog meer – van de functionele betekenis van het symptoom voor de patiënt zelf en voor het partnerschap.
Een oude leidraad van de sekstherapie stelt dat niet elke seksuele disfunctie gebaseerd is op dergelijke diepere factoren, maar dat er seksuele disfuncties zijn die eigenlijk meer "oppervlakkig" worden veroorzaakt – wanneer bijvoorbeeld na een eenmalige alcohol-, stress- of ziektegerelateerde afname van de erectie, zelfversterking en chronificatie optreedt via de hierboven genoemde mechanismen.
Klinische ervaring leert echter dat de meeste mannen min of meer gemakkelijk met een dergelijke ervaring omgaan, zodat de ontwikkeling van een disfunctie alleen optreedt als er bepaalde randvoorwaarden bestaan die de ontwikkeling van een disfunctie mogelijk maken.
Hoewel deze eenvoudige overweging de veronderstelling van een "oppervlakkig" oorzakelijk verband van seksuele stoornissen relativeert, moet toch worden opgemerkt dat er inderdaad een aanzienlijke marge is wat betreft de diepgang van de oorzakelijke factoren. Het is een groot voordeel van de seksuologische behandelvorm om zich flexibel aan deze omstandigheid te kunnen aanpassen.
Dit flexibele aanpassingsvermogen aan de individuele omstandigheden van de stoornis komt tot uitdrukking in een ander leidend beginsel van de sekstherapie, namelijk dat in principe altijd de direct werkzame pathogenetische factoren worden aangepakt. Alleen als de overeenkomstige interventies en behandelingsstappen niet volstaan of op weerstand en belemmeringen stuiten die symptoomverbetering in de weg staan, moet er meer "diepgaand" werk worden verricht. De mate waarin dit nodig zal zijn, is aan het begin van een behandeling vaak niet in te schatten, een omstandigheid die van de therapeut een alert oog en verregaande psychotherapeutische competenties vraagt om het therapieproces dat zich vaak dynamisch ontwikkelt – vooral in de setting van de relatietherapie – aan te kunnen.
De basisprocedure van de sekstherapie in haar combinatie van gedragsgerichte en onthullende, conflictverwerkende elementen kan schematisch als volgt worden weergegeven: De specificatie van een op het individuele probleem afgestemde gedragsinstructie en de praktische uitvoering daarvan wordt gevolgd door de analyse van de ervaring van het paar of de patiënt, waarbij de belemmeringen en directe oorzaken van de verstoring centraal moeten staan. De beslissende psychotherapeutische stap bestaat dan in het helpen wijzigen of verminderen van deze belemmeringen voordat de volgende gedragsinstructie kan worden gegeven. Talrijke zijpaden takken af van dit hoofdpad, waarvoor specifieke ingrepen nodig kunnen zijn.
In de praktijk omvat sekstherapie een aantal werkzame factoren, waaronder gedragsveranderende componenten, die vooral worden toegepast in de "oefeningen", een gerichte beïnvloeding van de communicatiestructuren, cognitieve, educatieve ("verhelderende" en informatie gevende), koppeltherapeutische en psychodynamische elementen. Sekstherapie lege artis is echter allesbehalve een "mix van technieken", maar gebruikt deze componenten op een gerichte en weloverwogen manier in het kader van een algemene psychotherapeutische strategie.
|
|
|
