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Verhaltenstherapie bei Diabetes mellitus

B. KULZER

Impotenz ist bei Männern mit Diabetes eine der häufigsten Folgekomplikationen der Erkrankung. Das Auftreten von Potenzproblemen steht in einer deutlichen Beziehung zur Qualität der Stoffwechseleinstellung, dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren, der Diabetesdauer und dem Alter. Aus Untersuchungen weiß man, dass rund 30 - 50 % aller Diabetiker im Verlauf ihrer Erkrankung damit rechnen müssen, mit dem Problem der erektilen Dysfunktion konfrontiert zu werden [10, 16]. In Deutschland sind, schätzungsweise, rund 750 000 – 1 250 000 Männer mit Diabetes irgendwann von diesem Problem betroffen. Im Vergleich zu Männern ohne Diabetes haben Diabetiker somit vergleichsweise ein deutlich erhöhtes Risiko bezüglich des Auftretens der erektilen Dysfunktion. Personen mit Diabetes stellen daher zahlenmäßig eine der größten Gruppen von Männern mit Potenzproblemen dar.

Im Vergleich zu allen anderen Folgeerkrankungen des Diabetes fällt es anscheinend Fachleuten wie auch Betroffenen jedoch auch gegenwärtig noch sehr schwer — trotz einer Enttabuisierung im Umgang mit sexuellen Themen im Alltag und der sog. „sexuellen Befreiung“ unserer heutigen Zeit —, mit dieser Komplikation des Diabetes umzugehen. Impotenz ist die mit Abstand am wenigsten erforschte, diagnostizierte und therapierte Folgekomplikation des Diabetes [7]. Nicht anders ist der Umstand zu erklären, dass die wenigsten männlichen Diabetiker dieses Problem von sich aus im ärztlichen Gespräch erwähnen, nur ein verschwindend geringer Prozentsatz gezielt eine weiterführende diagnostische Abklärung anstrebt und noch weniger therapeutische Hilfsmöglichkeiten akzeptieren [2,6].

Insgesamt überwiegt — zumindest zum heutigen Zeitpunkt — der Anteil der Männer mit Diabetes und Potenzproblemen, die bisher noch nie eine professionelle Hilfe aufsuchten, sich keiner weiterführenden Diagnostik unterzogen und keine therapeutische Hilfestellung wie z. B. Medikamente, Hilfsmittel oder therapeutische Gespräche in Anspruch nahmen (s. Abb. 6.22). Auf der anderen Seite wird das Problem der erektilen Dysfunktion jedoch auch von der Mehrzahl der Ärzte und den Mitgliedern des Diabetesteams geflissentlich übergangen, häufig als unabänderbares Schicksal des Krankheitsverlaufes des Diabetes dargestellt, mit untauglichen Therapieempfehlungen (z. B. Verschreibung pseudo-durchblutungsfördernder Medikamente) behandelt und viel zu selten fachgerecht diagnostiziert und therapiert.

Will man das Hauptziel der Diabetes-Therapie — den Erhalt einer möglichst befriedigenden Lebensqualität trotz und mit Diabetes — ernst nehmen, dann sollte eine fundierte Diagnostik bezüglich sexueller Funktionsstörungen und Behandlungsangebote zur Therapie der erektilen Dysfunktion jedoch ein selbstverständlicher, integraler Bestandteil jeder Diabetes-Therapie sein: Immerhin ist fast jeder zweite bis dritte männliche Diabetiker von dieser Problemsituation betroffen!

In der Praxis kann dies nur gelingen, wenn:

  • im Rahmen der Diabetesbehandlung das Problem der Impotenz nicht verdrängt oder delegiert wird;
  • in der Diabetesschulung das Thema Impotenz nicht nur als eine mögliche Folgeerkrankung erwähnt wird, sondern auch darüber gesprochen wird;
  • jeder Mann mit Diabetes im Rahmen der Anamnese nach möglichen sexuellen Funktionseinbußen befragt wird;
  • bei Bedarf ein weiterführendes — idealerweise sehr niederschwellig gehaltenes — Beratungs-, Diagnostik- und/oder Therapieangebot erfolgt, das auf die unterschiedlichen Bedürfnisse von Männern mit Erektionsproblemen, die von dem Wunsch nach reiner Information bis hin zu zeit- und kostenintensiven therapeutischen Interventionen reichen können, abgestimmt ist;
  • in der behandelnden Institution ein interdisziplinäres Beratungs- und Behandlungsangebot vorgehalten wird.

Zumindest jede diabetologische Schwerpunkteinrichtung, ob stationär (z. B. Diabetes-Fachklinik) oder ambulant (diabetologische Schwerpunktpraxis), sollte verpflichtend eine enge Kooperation mit einem Urologen oder einer Urologischen Abteilung und einem Psychotherapeuten oder einer psychotherapeutischen Einrichtung pflegen, so dass die unterschiedlichen diagnostischen und therapeutischen Schritte aufeinander abgestimmt werden können.

Erektile Dysfunktion bei Diabetes mellitus als verhaltensmedizinisches Problem

Während man früher die erektile Dysfunktion auch bei Diabetikern primär als ein psychogen verursachtes Problem verstand, gewann man im Verlauf der letzten 10 Jahre durch intensive Forschung und bessere Möglichkeiten der Diagnostik ein deutlich besseres Verständnis der Regulationsmechanismen der männlichen Erektion und möglicher pathologischer Prozesse [8]. Hierbei wurde zunehmend deutlich, dass es sich bei der Genese der erektilen Dysfunktion häufig um ein multikausales Geschehen handelt und organische Gründe bei der Verursachung eine weit wichtigere Rolle spielen, als früher angenommen.

Das gilt, insbesondere, für Männer mit Diabetes, bei denen organische Faktoren bezüglich der Genese der erektilen Dysfunktion im Vergleich zu psychischen Ursachen überwiegen. Dies ist dadurch begründet, dass viele Diabetiker neben dem Diabetes eine Reihe anderer Risikofaktoren aufweisen (z. B. Hypertonie, Dyslipoproteinämie). In seltenen Fällen — beim Typ-II-Diabetes — kann die erektile Dysfunktion auch schon der Diabetesmanifestation vorangehen oder das erste Anzeichen dieser Krankheit sein, da der Ausbruch des Diabetes nur eine Komponente des komplexeren „metabolischen Syndroms“ darstellt, das bereits vor dem Diabetes über einen längeren Zeitraum gefäßschädigend wirken kann.

Bei längerer Diabetesdauer und einer chronischen hyperglykämischen Stoffwechseleinstellung nimmt das Risiko zu, Folgekomplikationen des Diabetes zu bekommen, die das für eine Erektion notwendige Wechselspiel von kavernös-venösen, arteriellen und nervalen Komponenten empfindlich stören oder auch vollständig blockieren können. Vor allem vaskuläre Schädigungen (durch Mikro- und/oder Makroangiopathien) als auch neurogene Läsionen (Polyneuropathien) sind hierfür hauptsächlich verantwortlich. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer temporären, passageren Potenzstörung als Folge momentan stark erhöhter Blutzuckerwerte. Zudem nehmen Diabetiker auch häufig Medikamente ein, die einen erektionshemmenden Effekt besitzen (z. B. antihypertensive Medikation, Lipidsenker).

Diese veränderte Sichtweise der erektilen Dysfunktion hat dazu geführt, dass von verschiedenen Autoren sehr vorschnell der Schluss gezogen wurde, bei der erektilen Dysfunktion — und insbesondere bei der Gruppe der Diabetiker mit häufig zusätzlichen, krankheitsbedingten somatischen Risikofaktoren — handle es sich um ein rein organisch bedingtes Problem, das relativ unabhängig von psychologischen Faktoren zu betrachten und behandeln sei [41. Während die Tendenz, sexuelle Störungen somatisch zu begreifen, durchaus sinnvoll ist und zu mehr Klarheit bei der Diagnosestellung und den Therapieempfehlungen führt, birgt diese Sichtweise jedoch die Gefahr, die erektile Dysfunktion zu einer Störung einer Organfunktion zu reduzieren. Dies wird jedoch der Bedeutung und Komplexität der menschlichen Sexualität in keiner Weise gerecht.

Bei der erektilen Dysfunktion des Diabetes sind organische und psychologische Faktoren auf verschiedensten Ebenen so eng miteinander verwoben, dass es schwerfällt und oft sogar unmöglich ist, organische und psychogene Faktoren zu trennen. Das gilt z. B. für die Genese der Impotenz, die nur selten durch eine einzige Ursache erklärt werden kann, da sie oft multifaktoriell bedingt ist und in einem Ursachenbündel Organogenese und Psychogenese ineinandergreifen. Liegt beispielsweise eine erektile Dysfunktion bei einem Diabetiker im Gesamtzusammenhang mit erhöhten Blutzuckerwerten, Folgeerkrankungen des Diabetes, einer Fettstoffwechselstörung, hohem Blutdruck, zusätzlicher Medikamenteneinnahme, Alkoholkonsum, Nikotinabusus, psychischen Belastungen im Zusammenhang mit der Erkrankung und chronischen Partnerschaftsproblemen vor, so ist es fast völlig aussichtslos, die eigentliche Ursache der erektilen Dysfunktion bestimmen zu wollen.

Da die verschiedenen Einflussfaktoren der erektilen Dysfunktion auf der somatischen, psychischen und Verhaltensebene in einer Art Ursachenbündel ineinandergreifen, kann somit eine Unterscheidung in „organische“ und „psychogene“ Erektionsstörungen nur heuristischen Wert besitzen, da es sich hierbei in der Regel nur um sehr unscharfe Mischkategorien handelt. Aus diesem Grund wird zu Recht von verschiedenen Autoren [1,9,12] vorgeschlagen, die traditionelle Unterscheidung einer „Organogenese“ und „Psychogenese“ der erektilen Dysfunktion zugunsten einer biopsychosozialen Perspektive aufzugeben, wie dies auch einem verhaltensmedizinischen oder psychosomatischen Denken entspricht.

Psychologische Aspekte

Psychologische Faktoren sind zu einem hohen Maße dafür verantwortlich, ob ein Diabetiker Impotenz als Problem erlebt, wie er auf die Diagnose reagiert und damit umgeht, ob und in welchem Umfang er sich für eine weiterführende Diagnostik und Therapie entscheidet und die vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen auch tatsächlich durchführt. Auch die Auswirkungen der erektilen Dysfunktion auf das Selbstwertgefühl, die Partnerschaft und die erlebte Lebensqualität hängt oft viel weniger von dem Schweregrad der Funktionsstörung, sondern eher von der individuellen psychischen Bewältigung bzw. der Art der Kommunikation zwischen den Partnern ab.

Die individuelle Problemsicht der erektilen Dysfunktion wird entscheidend von psychologischen Faktoren bestimmt, denn keineswegs alle Männer mit Erektionsproblemen empfinden diese auch als gravierendes Problem, während andere Diabetiker darunter sehr leiden. Gerade Männer im fortgeschrittenen Alter (in dieser Altersgruppe befinden sich viele Typ-II-Diabetiker, welche die Mehrzahl aller Diabetiker ausmachen) messen oft der Sexualität in ihrem Leben keine so große Bedeutung mehr zu oder berichten über ein nachlassendes sexuelles Interesse ihrer Partnerin, so dass sie die erektile Dysfunktion nicht als eine gravierende Einbuße ihrer Lebensqualität ansehen.

Dieser Umstand bedeutet jedoch keineswegs, dass diese Männer nicht auch ein Bedürfnis danach haben, sich im Rahmen einer Schulungsveranstaltung, einem Einzelgespräch oder einer Gruppe Gleichbetroffener über ihre verminderte Sexualität auszutauschen. Häufig wird hierbei die Frage gestellt, ob dieses Verhalten „normal“ sei und ob dies anderen Männern auch so gehe. Für wieder andere Männer hat die Sexualität entweder aus persönlichen Gründen oder aufgrund der Partnersituation keinen großen Stellenwert, so dass auch der Verlust der Erektionsfähigkeit als nicht sehr problematisch erlebt wird.

Von den Männern, für die die erektile Dysfunktion ein Problem darstellt (und dies ist der weitaus größere Anteil aller Betroffenen), sucht jedoch wiederum nur ein gewisser Prozentsatz — zumeist unabhängig vom Ausmaß der erektilen Dysfunktion — das Gespräch über die sexuellen Schwierigkeiten oder versucht gezielt Hilfestellungen zu bekommen. Das Ansprechen von Erektionsschwierigkeiten scheint noch immer für viele Männer sehr problematisch zu sein, so dass über diese im Rahmen der Anamnese zumeist nicht spontan, sondern erst auf genaues Nachfragen berichtet wird [5].

Welche Auswirkungen ein Nichtkommunizieren über Potenzschwierigkeiten haben kann, illustriert sehr eindrucksvoll ein Fallbericht von O'Dell und Shipp [11], die beschreiben, wie sich ein Mann wiederholt Insulin in den Penis spritzte, in der Vorstellung, dadurch seine Potenz wiederzuerlangen.

Auf der anderen Seite ist es heute leider noch immer nicht selbstverständlich, dass jeder Mann im Rahmen der Diabetes-Therapie nach möglichen sexuellen Funktionseinbußen befragt wird und ein Beratungsangebot erhält. Wie Smith [141 in einer Untersuchung an Patienten mit erektiler Dysfunktion im Alter zwischen 20 und 54 Jahren zeigen konnte, wurde fast keiner der betroffenen Diabetiker professionell beraten. Die Männer wandten sich daher zunächst an Menschen außerhalb des Diabetes-Behandlungsteams: 46,2 % suchten das Gespräch mit einem Apotheker, 15,3 % mit einem Priester, 11,5 % redeten mit Freunden über die Problematik, J,7 % suchten von sich aus einen Urologen auf und 3,8 % einen Psychologen.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen wir bei der Auswertung der Patientenfragebogen im Rahmen der „Männerrunde“ unserer Klinik, wo der überwiegende Anteil aller Männer angab, bisher noch keinerlei Behandlungsversuche unternommen zu haben. Hier bietet gerade eine diabetologische Schwerpunkteinrichtung einen geeigneten Rahmen für das Ansprechen dieser Problematik, da dort die Barriere zum Reden über sexuelle Schwierigkeiten von den Betroffenen als deutlich geringer erlebt wird als bei ihrem Hausarzt oder Urologen vor Ort. Auch fällt es unserer Erfahrung nach viel leichter, im Zusammenhang mit der Erkrankung Diabetes mögliche Erektionsprobleme anzusprechen.

Angesichts der noch immer weitverbreiteten Scheu, über sexuelle Dinge zu reden, muss das Ansprechen möglicher sexueller Probleme daher eine Aufgabe des Arztes oder eines anderen Mitgliedes des Diabetesteams im Rahmen der Anamnese sein und kann nicht als „Bringschuld“ des Diabetikers angesehen werden.

Auch der weiterführende Schritt, sich einer ausführlichen Diagnostik zu unterziehen, wird weniger von dem klinischen Befund als vielmehr von den persönlichen Einstellungen der Betroffenen beeinflusst. Vielfach verzichten Männer mit Diabetes nach genauer Aufklärung über mögliche Therapieempfehlungen, die sich aus dem Diagnostikprozess ergeben könnten — z. B. Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT), Vakuumpumpe, Penisprothese, Sexualberatung/-therapie — auf weitere diagnostische Maßnahmen [21. Hierfür können Schamgefühle oder Ängste (z. B. Angst, sich eine vasoaktive Substanz in die Peniswurzel spritzen zu lassen), moralische, bzw. religiöse Vorstellungen (z. B. die Meinung, eine mögliche pharmakologische oder technische Hilfestellung zur Erlangung einer Erektion widerspreche dem eigentlichen natürlichen Verlauf einer Erektion) oder auch das fehlende Einverständnis der Partnerin verantwortlich sein.

Eine ausführliche Beratung, wie sie beispielsweise in unserer Klinik im Rahmen der wöchentlich stattfindenden „Männerrunde“ erfolgt oder auch in einem Einzelgespräch stattfinden kann, in der vor einer Entscheidung für mögliche diagnostische Maßnahmen dem Patienten auch schon die möglichen therapeutischen Konsequenzen verdeutlicht werden, kann dazu beitragen, eine überflüssige Diagnostik zu vermeiden, die für den Patienten möglicherweise belastend und für den Kostenträger teuer ist. Ein gezieltes Ansprechen möglicher Barrieren für eine weiterführende Diagnostik kann auf der anderen Seite helfen, irrationale Ängste abzubauen und die Entscheidungsfähigkeit des Patienten und seines Partners für gezielte diagnostische Maßnahmen fördern.

Selbst nach einer ausführlichen Diagnostik, die den Versuch einer Ursachenbeschreibung des Problems sowie eine Therapieempfehlung zum Ergebnis hat, entscheidet sich nur ein relativ geringer Prozentsatz tatsächlich für die Durchführung einer empfohlenen Therapiemaßnahme [3]. Auch hierbei bestimmen Faktoren wie beispielsweise das Alter des Patienten, seine Partnerschaftssituation, die Wünsche des Partners, die Bedeutung der Sexualität für das eigene Selbstwertgefühl und das eigene Selbstbewusstsein, moralische Vorstellungen oder das Vorhandensein von Ängsten zu einem stärkeren Ausmaß die Entscheidung eines Diabetikers für SKAT-Therapie, Vakuumpumpe, Penisprothesenimplantation oder Sexualtherapie als das Ergebnis des diagnostischen Prozesses.

So kann beispielsweise die Angst vor prolongierten Erektionen oder das Schamgefühl vor der Inanspruchnahme eines urologischen Notdienstes bei einem möglicherweise auftretenden Priapismus eine ganz entscheidende Barriere für die Anwendung der SKAT-Therapie darstellen. Eine Vakuumpumpentherapie schreckt viele Männer bei der ersten Demonstration ab, da die nicht diskrete Anwendungsweise einen selbstbewussten Umgang mit diesem Hilfsmittel erfordert. Die Implantation einer Penisprothese ist für viele Diabetiker aufgrund des hohen Aufwandes, der für diese Patientengruppe erhöhten möglichen Operationsrisiken bzw. Nebenwirkungen, der Endgültigkeit dieses Schrittes und einer oft nicht vorhandenen Akzeptanz des Partners keine realistische Alternative.

Die Entscheidung, alleine oder mit dem Partner psychotherapeutische Unterstützung in Anspruch zu nehmen, hängt ebenfalls weniger von dem diagnostischen Befund ab, sondern zu einem höheren Ausmaß von der individuellen Einstellung zur Sexualität CZ. B. Bereitschaft, über die eigene Intimsphäre zu reden), der persönlichen Einschätzung des Therapeuten CZ. B. Vertrauen zum Therapeuten) oder möglichen attribuierten Inhalten einer Therapie, z. B. praktische Übungen). Psychologische Unterstützung wird erfahrungsgemäß zudem in der Regel nur sehr zögerlich in Anspruch genommen, wenn es sich um einen Konsildienst oder eine externe Beratungsstelle handelt [15].

Ganz unabhängig von den verursachenden Faktoren sind Erektionsprobleme in der Regel auch mit massiven Selbstzweifeln und männlichen Identitätsproblemen verbunden, da in unserem Kulturkreis die Potenz neben der Leistungsfähigkeit als ein wichtiges Merkmal der männlichen Identität angesehen wird. Diese psychologischen Auswirkungen eines gestörten Sexualverhaltens gilt es in die Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion einzubeziehen. Hat ein Diabetiker wegen seiner Erkrankung bereits Probleme mit seinem Selbstwertgefühl und werden dann als Folge des Diabetes die beiden zentralen „Säulen der Männlichkeit“ — Leistungsfähigkeit und Potenz — gleichermaßen eingeschränkt, so erleben dies Männer mit Diabetes oft als sehr belastend und als deutliche Einbuße der Lebensqualität.

Durch eine übermäßige gedankliche Beschäftigung mit dem eigenen Sexualverhalten, durch die Neigung, sich während des Sexualaktes bewusst zu kontrollieren oder durch Gedanken an mögliche Konsequenzen einer erneuten Versagenssituation kommt es bei vielen Männern bei dem ersten Auftreten von Erektionsproblemen zu einem deutlichen Verlust an Spontaneität und einer zunehmenden kognitiven Kontrolle des Sexualverhaltens. Oft werden Männer in solch einer Situation auch sehr viel sensibler bezüglich tatsächlicher oder überspitzt wahrgenommener bzw. antizipierter negativer Reaktionen des Partners. Dies steigert wiederum die Versagensängste und führt häufig zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten, mit der Folge, dass sexuelle Kontakte eher vermieden werden bzw. eine Kommunikation mit dem Partner über ein Versagenserlebnis nicht stattfindet.

Wie bei allen Ängsten verstärkt ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten sowie eine starke kognitive Beschäftigung mit möglichen negativen Folgen die Angst vor einem erneuten Versagen („Angst vor der Angst“). Dies kann dazu führen, dass die Sexualität nicht mehr als ein spontanes, lustvolles Erlebnis wahrgenommen, sondern innerhalb einer Beziehung als zunehmend stresshaft und angstbesetzt erlebt wird und nachhaltige Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Partnerbeziehung hat. Dieser „Teufelskreis“, bestehend aus Frustrationserlebnissen, Selbstzweifeln, Versagensängsten, zunehmender kognitiver Kontrolle und Vermeidungsverhalten sowie einer erhöhten Sensibilität bezüglich tatsächlicher oder antizipierter Reaktionen der Umwelt, tritt nahezu bei allen sexuellen Funktionsstörungen — unabhängig von der ätiologischen Genese — auf. Bei Männern mit Diabetes ist aufgrund von Stoffwechselentgleisungen (passagere Potenzprobleme aufgrund einer schlechten Stoffwechseleinstellung) jedoch die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass irgendwann sexuelle Versagensängste auftreten und damit der beschriebene „Teufelskreis“ in Gang kommt.

Auch das Wissen um ein erhöhtes Risiko, als Diabetiker Potenzprobleme bekommen zu können — was beispielsweise in der Diabetesschulung thematisiert wird — kann zu einer ausgeprägten Erwartungsangst mit selbstverstärkendem Charakter führen. Wie stark die erektile Dysfunktion hierbei das eigene Selbstwertgefühl und die Partnerschaft beeinflusst, ist hierbei oft relativ unabhängig von dem Schweregrad der Funktionsstörung und hängt vielmehr von der individuellen Bewältigung, der Kommunikation zwischen den Partnern bzw. der Inanspruchnahme von kompetenten Hilfsmöglichkeiten ab.

Konsequenzen für die Praxis

Schulung

Da sexuelle Probleme eine sehr häufig auftretende Folgekomplikation der Grunderkrankung Diabetes sein können, sollte dieser Aspekt der Erkrankung auf jeden Fall in der Diabetesschulung behandelt werden. Dies hat zum einen präventive Bedeutung, da Potenzprobleme ja keineswegs eine unausweichliche Konsequenz des Diabetes darstellen und ein Diabetiker somit Möglichkeiten aufgezeigt bekommt, wie Potenzprobleme verhindert werden können. Zum anderen kann ein Diabetiker bei bereits bestehenden Potenzproblemen näheres über mögliche Einfluss- und Bedingungsfaktoren der Impotenz und weiterführende Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten erfahren. Auch der Austausch mit anderen Gleichbetroffenen, die sich aufgrund der Prävalenzzahlen der Impotenz bei Diabetes in fast jeder Gruppe finden, kann eine wertvolle Hilfe für den weiteren Umgang mit dem Problem darstellen.

Sowohl die Art der Schulung (möglichst nicht im Vortragsstil, sondern im Dialog) als auch das Setting (möglichst nicht in einer Großgruppe, Gruppe gemeinsam mit Frauen) sollte der Behandlung dieses auch für viele Therapeuten nicht einfach anzusprechenden Themas angepasst sein. Obwohl wir in unserer Klinik sehr gute Erfahrungen mit wöchentlichen Gruppenveranstaltungen gleich betroffener Männer gemacht haben, sollte auf jeden Fall die Möglichkeit gegeben sein, in einem separaten Rahmen (Einzelgespräch in einem Raum, der einen Schutz der Intimsphäre des einzelnen garantiert) diese Problematik besprechen zu können.

Verhaltensmedizinische Diagnostik

Das Ziel aller therapeutischen Bemühungen bei der erektilen Dysfunktion im Zusammenhang mit Diabetes sollte darin bestehen, dem Patienten eine Möglichkeit anzubieten, mit einem möglichst sowohl diabetologisch als auch sexual medizinisch versierten Fachkundigen über seine Problematik reden zu können, ihm weiterführende diagnostische Abklärungsmöglichkeiten vorzuschlagen und ggf. verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zu offerieren.

Häufig steht jedoch in der Praxis die somatische Diagnostik mit der Argumentation, vor einem zielführenden Gespräch müssten erst die Befunde erhoben werden, in der Reihenfolge vor einem ausführlichen anamnestischen Gespräch. Dabei kann man mit der Hilfe einer strukturierten Anamnese oft schon ausreichende Informationen über die Genese bzw. das weitere diagnostische Vorgehen der erektilen Dysfunktion erlangen [1,13]. Folgende Faktoren können hierbei als Hinweise für eine eher organische oder psychogene Verursachung der erektilen Dysfunktion angesehen werden:

Primäre (initiale) ED: Tritt die erektile Dysfunktion schon initial auf (primäre ED) und können organische Gründe als ursächlich ausgeschlossen werden, so liegt der Verdacht nahe, dass hierfür eine mangelnde Sexualaufklärung, Erziehungsfaktoren oder Probleme mit der Geschlechtsidentität verantwortlich sein könnten. Daran ist vor allem bei juvenilen Typ-I -Diabetikern zu denken, die aufgrund der Erkrankung eher überbehütet aufgewachsen sind und aufgrund der Anforderungen der Diabetes-Therapie einen eher sehr kognitiv kontrollierten Lebensstil pflegen und daher Ängste gegenüber Lebensbereichen entwickelten, die sehr emotionszentriert sind.

Langandauernder, völliger Libidoverlust: Das Auftreten einer erektilen Dysfunktion ist in der Regel unabhängig von dem Bedürfnis nach Sexualität (Libido). Berichtet ein Patient von einem starken, langandauernden Libidoverlust, so sind häufig nicht organische Faktoren oder Folgeschäden aufgrund des Diabetes die Ursache. Stattdessen sind andere — eher psychologische Faktoren — näher abzuklären. Hierbei gilt es jedoch, genau den zeitlichen Zusammenhang des Auftretens der Appetenz- und Sexualstörung zu erfragen, um eine primäre Libidostörung (vor dem Auftreten der Sexualstörung) von einem sekundären Appetenzmangel (als Folge der Sexualstörung) unterscheiden zu können. Als Ausnahme sind hierbei jedoch hyperglykämische Stoffwechselentgleisungen zu beachten, da bei sehr hohen Blutzuckerwerten eine allgemeine Interessenlosigkeit und Apathie, auch das Bedürfnis nach Sexualität sehr einschränken kann.

Protrahierter oder akuter Beginn der ED: Diabetiker, deren Erektionsprobleme in Zusammenhang mit beginnenden oder sich verschlimmernden Folgeschäden stehen, schildern typischerweise, dass ihre Potenzprobleme langsam, eher unmerklich auftraten und sich dann fast schleichend verschlimmerten. Da die erektile Dysfunktion nur selten die erste Komplikation des Diabetes darstellt, sollte bei diesem Befund der Stand der übrigen Folgeerkrankungen genauestens abgeklärt werden. Typischerweise gilt, dass die Wahrscheinlichkeit einer organischen Verursachung in dem Maße zunimmt, in dem auch andere Nerven (z. B. in den Beinen) und Gefäße (z. B. im Auge, in der Niere) durch den Diabetes bereits geschädigt sind. Ein sehr rasches, akutes Auftreten der Erektionsprobleme, evtl. noch in Verbindung mit einem deutlichen lebensgeschichtlichen Zusammenhang oder stresshaften Ereignissen, ist hingegen eher ein Hinweis für eine mögliche psychogene Verursachung.

Beginn der ED korrespondiert mit einer schlechten Stoffwechseleinstellung: Geht das Auftreten der Erektionsprobleme mit einer deutlichen Verschlechterung der Blutzuckerwerte einher, so liegt der Verdacht passagerer Potenzprobleme nahe, vor allem wenn dieser Zustand mit dem Erreichen einer Normoglykämie sich als reversibel herausstellt. Der Wert des Langzeitzuckers (HbAl, HbAlc, Glyco-Hb), der bei Diabetespatienten routinemäßig erhoben werden sollte, kann eine erste Orientierung vermitteln, ob ein Einfluss der aktuellen oder chronischen Blutzuckerentgleisung auf die sexuelle Funktionstüchtigkeit bestehen könnte.

Auftreten der ED in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Einnahme von zusätzlichen Medikamenten: Bei einem zeitlichen Zusammenhang der Erektionsprobleme mit der Einnahme von zusätzlichen Medikamenten ist zudem ein möglicher medikamentöser Einfluss bezüglich der ED abzuklären. Hierbei ist zu beachten, dass recht viele Menschen mit Diabetes neben der Diabetesmedikation aufgrund anderer Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom oder als Folge von diabetesbedingten oder -assoziierten Begleiterkrankungen eine Reihe andere Medikamente (z. B. Antihypertensiva, Lipidsenker, Schmerzmittel) einnehmen.

Situations-, partner- oder sexualpraktikbezogenes Auftreten der ED: Tritt die erektile Dysfunktion nur in bestimmten Situationen, episodenhaft, bei einem bestimmten Sexualpartner oder nur in Verbindung mit bestimmten Sexualpraktiken auf, so ist dies ein sehr deutlicher Hinweis für psychogen verursachende Faktoren. Ein kontinuierlicher, von diesen Einflussfaktoren unabhängiger Verlauf stellt hingegen eher einen Hinweis auf eine organische Störung dar.

Uneingeschränktes Auftreten von Spontanerektionen, nächtlichen Erektionen und Fähigkeit zur erfolgreichen Masturbation: Organische Störungen zeichnen sich vor allem dadurch aus, dass die Erektionsprobleme durchgängig, situationsunabhängig auftreten und auch die Fähigkeit zur Spontanerektion nicht mehr besteht. Ist dagegen eine Erektion mittels Masturbation möglich und die Fähigkeit zu nächtlichen oder morgendlichen Spontanerektionen nicht eingeschränkt, dann spricht dies gegen eine organische Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit.

ED in Zusammenhang mit stresshaften Lebensereignissen oder psychiatrischen Diagnosen: Da die erektile Dysfunktion in einem höheren Ausmaß im Zusammenhang mit sehr stresshaften Lebensereignissen auftritt und bei Krankheitsbildern wie Depression, Angst oder Alkoholismus häufiger vorzufinden ist, sollte bei einem Vorliegen dieser Einflussfaktoren geprüft werden, ob hier ein deutlicher Zusammenhang mit dem Auftreten der Sexualstörung vorliegt bzw. die erektile Dysfunktion mit dieser Problematik konfundiert. Hierbei sollte beachtet werden, dass psychische Probleme wie Angst, Depressionen und Zwänge bei Diabetikern gehäuft auftreten und auch ein langjähriger Alkoholabusus zu einer Pankreatitis mit nachfolgendem sekundärem Diabetes geführt haben könnte.

In einem nächsten Schritt des Gespräches können dann die anamnestisch gewonnenen Informationen zu einer „Arbeitshypothese“ oder „Verdachtsdiagnose“ zusammengefasst und in einem weitergehenden Schritt die verschiedenen diagnostischen Maßnahmen auf dem Hintergrund der therapeutischen Möglichkeiten dargestellt werden. Hierbei sollte der Patient auch bezüglich seines Leidensdruckes, seiner Motivation für eine mögliche Problemlösung sowie seines Wunsches nach weiterer therapeutischer Hilfestellung befragt werden. Zudem sollte auch auf die Wichtigkeit hingewiesen werden, weiterführende diagnostische oder therapeutische Schritte nach Möglichkeit mit der Partnerin abzustimmen.

Gerade eine Zusammenfassung von Vor- und Nachteilen der jeweiligen Therapiestrategien sowie eine Vorstellung — evtl. auch ein Ausprobieren (z. B. bei der Vakuumpumpe) — der verschiedenen Hilfsmittel sollte das Ziel verfolgen, die Entscheidungsfähigkeit des einzelnen zu erhöhen, welche Form der Diagnostik er anstrebt und welche Therapieformen für ihn in Frage kommen. So stellt sich z. B. bei älteren Diabetikern, bei denen aufgrund fortgeschrittener arteriosklerotischer Veränderungen gefäßchirurgische Eingriffe, die Implantation einer Penisprothese ausscheiden oder aufgrund akuter kardiovaskulärer Probleme das Spritzen vasoaktiver Substanzen mit zu hohen Risiken verbunden ist, die Frage, ob eine weiterführende Diagnostik überhaupt Sinn macht, da die potenziellen Therapiemaßnahmen unabhängig vom Ausgang des Diagnostikprozesses bereits feststehen. Dies gilt auch für Patienten, die schon vorab technische Hilfsmittel zur Erlangung einer Erektion ablehnen oder psychotherapeutische Gespräche nicht wünschen.

Interdisziplinäre Therapieangebote

Für die Planung von Therapieangeboten ist es wichtig, den unterschiedlichen Bedürfnissen von Patienten Rechnung zu tragen, die vom Wunsch nach aus schließlichen Informationen über die Genese der erektilen Dysfunktion und deren Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu zeit- und kostenintensiven diagnostischen wie therapeutischen Interventionen reichen können. Angesichts der geschilderten Vernetzung psychologischer und somatischer Faktoren sollten sowohl die Diagnostik als auch die Therapie der erektilen Dysfunktion bei Männern mit Diabetes auf der Basis eines verhaltensmedizinischen Denk- und Behandlungsmodells erfolgen sowie grundsätzlich interdisziplinär durchgeführt werden.

Wie die Praxis zeigt, hängt der Erfolg von Therapiemaßnahmen stark davon ab, inwieweit das Therapieangebot sehr niederschwellig gehalten wird und ein Austausch der verschiedenen Fachdisziplinen stattfindet. Daher sollte in jeder ambulanten und stationären diabetologischen Schwerpunkteinrichtung angesichts der Häufigkeit von Impotenzproblemen bei Diabetikern ein Konzept zur systematischen Anamnese, Diagnostik, Schulung und Therapie existieren und eine enge Kooperation mit einem Urologen oder einer urologischen Abteilung und Psychotherapeuten oder einer psychotherapeutischen Einrichtung vorhanden sein.

In unserer Klinik, einer Diabetesfachklinik, haben wir sehr gute Erfahrungen mit einer systematischen Befragung der Patienten in der Anamnese, einer weiterführenden Diagnostik mit der Hilfe eines Fragebogens, einer gemeinsam von einem Arzt und Psychologen geleiteten wöchentlich stattfindenden „Männerrunde“ zur Information, individuellen Diagnostik und Möglichkeit des Austauschs von gleichermaßen Betroffenen sowie dem Angebot weiterer Diagnostikmaßnahmen, weiterer Gespräche und des Einleitens von Therapiemaßnahmen gemacht (ausführlichere Beschreibung in [6]). Als Vorteil hat sich hierbei erwiesen, dass die Behandlung der Impotenz im Kontext der Diabetes-Therapie stattfindet, das Behandlungsangebot für den Patienten transparent ist und nicht zuletzt aufgrund des persönlichen Kontakts zu den Therapeuten durch die „Männerrunde“ das interdisziplinäre Angebot einer weiterführenden Diagnostik und Therapie sehr häufig wahrgenommen wird.

Nimmt man das Problem der erektilen Dysfunktion bei Diabetes ernst, so sollte man sich stets bewusst sein, dass therapeutische Angebote sich nicht nur auf die Männer beschränken sollten, die von sich aus das Problem ansprechen, und auch dem Umstand Rechnung tragen, dass doch der größere Anteil von Diabetikern keine weiteren therapeutischen Schritte anstrebt. Auch für diese Patienten stellt sich jedoch die Aufgabe, mit der Tatsache einer schwindenden oder fehlenden Potenz zurechtzukommen, sich darüber mit dem Partner auszutauschen — was vielen Männern sehr schwerfällt — und neue Formen der Sexualität auszuprobieren.

Letztendlich sollte daher das Ergebnis der therapeutischen Bemühungen darin bestehen, dem Patienten (und seinem Partner) eine Hilfestellung zu geben, zu einer Entscheidung für die Therapiemaßnahme zu gelangen, die für ihn (für beide) am besten passt. Diese Therapiemaßnahme sollte zu einer erhöhten sexuellen Zufriedenheit, Verminderung der Versagensängste und letztendlich einer Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Es bleibt wichtig anzumerken, dass hierzu die Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit des Mannes entscheidend beitragen kann, nicht aber unbedingt muss!

Literatur

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der Autor: P. SCHMIDT und K.P. JÜNEMANN
Quelle: Erektile Dysfunktion Diagnostik und Therapie