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Erectile Dysfunction

Orale pharmakologische Therapieoptionen von Erektile Dysfunktion

Eine oral verfügbare Medikation zur Therapie der erektilen Dysfunktion ist nach Berichten aus der Literatur und Erfahrungen mit unseren eigenen Patienten für die meisten Betroffenen die bevorzugte Behandlungsalternative. Im Vergleich zu anderen Verfahren ist dieser Methode zu eigen, dass die Spontanität der Sexualität nicht beeinträchtigt und diese Therapie der Partnerin nicht otwendigerweise offenbar wird (wie z. B. bei SKAT oder bei Anwendung eines Vakuumsystems). Des weiteren erscheinen mögliche Nebenwirkungen wie Hypotonie oder eine verstopfte Nase vielen Patienten eher akzeptabel als eine prolongierte Erektion oder eine kavernöse Fibro e mit konsekutiver peniler Deviation nach SKAT.

Zwar stehen mit der rekonstruktiven Chirurgie und der prothetischen Versorgung grundsätzlich ethoden zur Verfügung, die ebenfalls eine spontane Sexualität ermöglichen, doch sollten diese Optionen aufgrund ihrer wesentlich höheren Invasivität und ihrer unsicheren Erfolgsaussichten (rekonstruktive Chirurgie) bzw. der irreversiblen Zerstörung des kavernösen Gewebes (Prothese) nur noch sehr selektiv eingesetzt werden.

Grundsätzlich können orale Wirkstoffe zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zum heutigen Zeitpunkt je nach Wirkmechanismus in 2 unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden (s. übersicht). Auf der einen Seite finden sich Substanzen mit zentralem Angriffspunkt wie z. B. Yohimbin, Apomorphin, Trazodon oder neuere Serotoninwiederaufnahme-Hemmer, auf der anderen Seite Medikamente mit peripheren Effekten wie Phentolamin oder Sildenafil (diesem kommt wohl auch eine zentrale Wirkung zu).

Übersicht 1: Angriffspunkte oral wirksamer Substanzen

  • Zentraler Mechanismus
    • Yohimbin (a2-Rezeptoren-Blocker)
    • Apomorphin (Dopaminrezeptoragonist sowie Wirkung an p-, 6- und
  • K-Rezeptoren)
    • Trazodon (Antidepressivum, Serotoninwiederaufnahme-Hemmer)
  • Peripherer Mechanismus
    • Phentolamin (nichtselektiver a-Rezeptoren-Blocker) SildenafIl (Phosphodiesterase-
  • Isoenzym-V-Inhibitor)

Zentral wirkende Medikamente

Yohimbin

Yohimbin (Yohimbin "Spiegel" oder "Yocon") ist die zum jetzigen Zeitpunkt einzige zugelassene oral wirksame Substanz zur Therapie der erektilen Dysfunktion. Da die Registrierung dieses Wirkstoffs noch mit Dokumentationsmaterial erfolgte, das heutigen Zulassungskriterien nicht mehr genügt, muß nun, wie bei vielen anderen Medikamenten, eine Nachzulassung mit heute als Standard akzeptierten Studien erfolgen; diese werden in Kürze abgeschlossen sein. Fallen diese prospektiven,  lazebokontrollierten Untersuchungen positiv aus, so wird Yohimbin auch weiterhin in der oralen Therapie der erektilen Dysfunktion zur Verfügung stehen.

Yohimbin wurde aus der Rinde eines in Zentralafrika beheimateten Baumes (Corynanthe yohimbe K. Schum) isoliert, der auch heute noch als Ausgangsmaterial zur Herstellung des Medikaments Yohimbin-Hel) dient. In der Literatur finden sich doppelblind angelegte, plazebokontrollierte Studien bezüglich der Wirksamkeit der Substanz bei erektiler Dysfunktion [6,8,9,1113]. In diesen Arbeiten sowie bei unseren eigenen Patienten [3] zeigte sich, daß die Indikationsstellung zur Yohimbintherapie ausschlaggebend für den Erfolg ist: Während die Gabe bei nichtselektionierten Patienten nur in einem marginalen Prozentsatz zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Antwort führte, wurden bei Patienten mit überwiegend psychogen oder grenzwertigen organogenen Befunden zufriedenstellende Ergebnisse erzielt. An Nebenwirkungen wurden haupsächlich eher gering einzustufende Phänomene beobachtet, wie z. B. Unruhe verschiedenen Ausmaßes, Händezittern, verstopfte Nase und  chlafstörungen. Während in der Literatur gelegentlich über Blutdruckerhöhungen nach Yohimbin berichtet wurde, zeigen unsere eigenen Erfahrungen das Gegenteil, nämlich eine Senkung des Blutdrucks. Da hier offensichtlich ein abschließendes Urteil nicht möglich ist, sollte bei Nachsorgeterminen eine Kontrolle des Blutdrucks vorgenommen werden; diese Termine sind bei gefährdeten Patienten entsprechend eng zu wählen.

Bei Abwesenheit von Nebenwirkungen hat sich folgende Dosierung als empfehlenswert herausgestellt: Während der ersten 3 Einnahmetage werden 3mal 5 mg verordnet, die dann auf 3mal 10 mg Erhaltungsdosis gesteigert werden. Dem Patienten sollte von vornherein mitgeteilt werden, daß ein Wirkungseintritt üblicherweise erst nach ca. 14 Tagen eintritt und die Einnahme mindestens über 6 Wochen erfolgen sollte.

Apomorphin

Apomorphin wirkt als Dopaminrezeptoragonist sowie an p, 6- und K-Rezeptoren des zentralen Nervensystems. Heaton et al. [4] beobachteten bei der Gabe von 4 und 6 mg Apomorphin in einer sublingual applizierbaren Form, daß ein positiver Effekt auf das Erektionsvermögen in einer Dosierung zu beobachten war, bei der bei einem Großteil der Patienten noch keine Emesis auftrat. Bei Patienten mit wahrscheinlich psychogener erektiler Dysfunktion wurde von einer GV-fähigen Erektion unter Rigiscankontrolle oder häuslichen Bedingungen nach Apomorphin in über 70 % der der Fälle berichtet [4]. Obwohl der Wirkmechansimus attraktiv erscheint und diese ersten Ergebnisse einen positiven Trend aufzeigen, muß bei einer Plazeborate von ca. 40 % und insgesamt erst relativ wenigen Patienten noch eine gößere Studie, auch an organogen erkrankten Patienten, abgewartet werden, bevor das Potential dieser Substanz abgeschätzt werden kann.

Trazodon

Trazodon ist ein Triazolpyridin mit u. a. Serotoninwiederaufnahme-Hemmerwirkung und erfährt als Antidepressivum weite klinische Anwendung. In dieser Indikation sind in der Literatur als Nebenwirkung häufig über eine erhöhte erektile Aktivität sowie prolongierte Erektionen berichtet worden [10]. In einer prospektiven, plazebokontrollierten Untersuchung an Patienten mit erektiler Dysfunktion konnte aber kein besserer Therapieeffekt als Plazebo beobachtet werden [5], so daß ein Einsatz in dieser Indikation (außerhalb kontrollierter Studien) z. Z. nicht befürwortet werden kann.

Phentolamin

Phentolamin ist ein nichtselektiver a-Rezeptoren-Blocker, der seit mehreren Dekaden in verschiedenen Indikationen Anwendung findet. Zorgniotti, Gwinup und Wagner berichteten von jeweils verschiedenen Studien, in denen sublingual verabreichtes Phentolamin zu einer signifikanten Verbesserung des Erektionsvermögens führte. In einer prospektiven, plazebokontrollierten Studie konnten auch wir in unserem Zentrum bei 40 Patienten mit organogener erektiler Dysfunktion eine signifikante Verbesserung des Erektionsvermögens nach Einmalgabe von schnell resorbierbarem Phentolamin feststellen [12], während die Ergebnisse der Gesamtstudie (n = 177) nicht signifikant unterschiedlich zu Plazebo waren [7]. Hier bleibt abzuwarten, was weitere z. Z. laufende Studien in Amerika ergeben. Grundsätzlich wäre (wenn sie sich als wirksam erweist) eine weitere orale Therapieoption mit einer Substanz, die eine große Arzneimittelsicherheit am Menschen schon über Jahrzehnte bewiesen hat, zu begrüßen.

Sildenafil

Sildenafil ist ein selektiver Inhibitor der Phosphodiesterase V, eines intrazellulären Enzyms, das die zyklischen Nukleotide cAMP und (vor allem) cGMP abbaut. Durch die Hemmung dieser Phosphodiesterase (PDE) kommt es zu einem Anstieg der intrazellulären Botenstoffe, der dann über eine komplexe Kaskade zur Relaxation der glatten Muskelzelle führt (Abb. 2.1). Erste Ergebnisse [1,2] zeigten eine starke Wirksamkeit von oral verabreichtem Sildenafil bei Patienten mit psychogener erektiler Dysfunktion. Grundsätzlich ist der Wirkmechanismus von Sildenafil attraktiv, wenn auch erste euphorische

Wirkmechanismus von Sildenafil

Ansprechraten von 88 % weit überhöht erscheinen. Des weiteren ist aufgrund des Vorkommens der PDE V im Gehirn eine zusätzliche zentrale Komponente von Sildenafil zu postulieren. Insgesamt deuten die z. Z. zur Verfügung stehenden Daten aus kontrollierten Studien darauf hin, daß mit diesem Wirkmechanismus eine attraktive Therapieoption zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zur Verfügung stehen wird.

 

LITERATUR

[1] Boolell M, Allen MJ, Ballard SA et al. (1996) Sildenafil: An orally active type 5 cyclic GMPspecific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction.   1J1R 8: 47- 52
[2] GingeIl qc, Jardin A, Olsson AM (1996) UK-92480, a new oral treatment for erectile dysfunction.J Uro1155: 495A
[3] Hartmann U, Stief CG, Djamilian M et al. (1991) Therapieversuch der erektilen Dysfunktion mit oraler Medikation bei selektionierten Patienten. Urologe [B 1 31: 204 - 207
[4] Heaton JP, Adams, MA, Morales A, Brock G, Shabsigh R, Lue TF (1996) Apomorphine SLis effective in the treatment of non-organic erectile dysfunction. 1nt J Impotence Res 8: 115
[5] Meinhard W, Kropman R, Fuente R F, Lycklama GAB, Zwartendiek J (1996) Trazodone versus placebo for erectile dysfunction. J Uro1155:497A
[6] Morales, A, Condra, M, Owen, JA, Surridge DHC, Fenemore J, Harris C (1987) 1s yohimbine effective in the treatment of organogenic impotence? J Uro1137: 1168 -1172
[7] Porst H, Derouet H, Idzikowski Met al. (1996) Oral phentolamin in erectile dysfunction. Int J 1mpotence Res 8: 117
[8] Reid K, Surridge DHC, Morales A (1987) Double-blind trial of yohimbine in the treatment of psychogenic impotence. Lancet 2: 421- 423
[9] Riley AJ, Goodman RE, Keilet JM, Orr R (1989) Double blind trial of yohimbine hydrochloridein the treatment of erection inadequacy. J Sex Martial Ther 4 : 17 - 26
[10] Sikora R, Sohn M, Bosshardt R, Jakse G (1992) Trazodone in diagnosis and therapy of erectile dysfunction. Int J Impotence Res 4:AIOO 2.4 Androgensubstitution bei erektiler Dysfunktion 49
[11] Sondra LP, Chancellor MB, Mazo R (1990) Treatment of erectile impotence with yohimbine. J Sex Martial Ther 16: 15 - 21
[12] Stief CG, Schultheiss D, Hartmann U, Jonas U (1996) Oral phentolamin as a treatment for erectile dysfunction. Int J Impotence Res 8: 148
[13] Susset JG, Tessier CD, Wincze J, Bansal S, Malhotra C, Schwacha MG (1989) Effect of yohimbine hydrochloride on erectile impotence. J Uro1141: 1360 -1363

Autor: C. G. STIEF und K. HÖFNER
Quelle: Erektile Dysfunktion Diagnostik und Therapie