Con el desarrollo progresivo de la cirugía vascular y las posibilidades de los cuidados intensivos anestesiológicos, cada vez se realizan más operaciones reconstructivas en la zona de la aorta abdominal. La disfunción eréctil preoperatoria en el contexto de la angiosclerosis general solo puede remediarse quirúrgicamente de forma muy limitada. Las oclusiones aisladas en la zona de irrigación de la arteria ilíaca interna pueden corregirse quirúrgicamente al mismo tiempo. Por otra parte, la disfunción eréctil postoperatoria es mucho menos frecuente tras la sustitución aórtica protésica que la disfunción eyaculatoria. Esto último puede deberse principalmente al daño del plexo simpático hipogástrico superior causado por la operación, como también se sabe qué ocurre tras una linfadenectomía retroperitoneal radical para el tratamiento de tumores testiculares no seminomatosos. En los hombres jóvenes, esta operación rara vez provoca trastornos de la erección, pero cabe esperar trastornos de la eyaculación hasta en un 90 % de los casos. Para los hombres mayores con planificación familiar completa, la inofensiva eyaculación retrógrada postoperatoria no debería ser significativa, pero la disfunción eréctil postoperatoria deteriora la calidad de vida. No está claro por qué la disfunción eréctil (aprox. 17 %) es más frecuente en este grupo de pacientes de edad avanzada que en los más jóvenes. Se supone que el daño simpático conduce a un aumento del flujo sanguíneo a las extremidades y, por tanto, a un fenómeno de robo vascular en la irrigación de los genitales internos, que tiene un efecto desfavorable adicional, especialmente en caso de flujo sanguíneo reducido. También se ha informado de que la simpatectomía lumbar alta con escisión bilateral de los ganglios limítrofes TH12, L1 y L2 provoca la aparición de disfunción eréctil [20]. Un mecanismo similar podría ser también responsable de la disfunción eréctil en la espondilodesis anterior. A. V. Hochstetter [17] recomendó un abordaje retromesentérico de la zona aortoilíaca para prevenir estos trastornos neurogénicos, que consiguió reducir los trastornos eyaculatorios postoperatorios del 81 % al 20 %, pero la disfunción eréctil postoperatoria solo del 17 % al 12 % en colectivos comparativos de diferentes tamaños. En resumen, antes de los procedimientos vasculares aortoilíacos, debe informarse a los pacientes sobre la posible aparición de disfunción eyaculatoria y sobre la disfunción eréctil, que es mucho menos frecuente.
La disfunción eréctil postoperatoria debe esperarse tras la cirugía radical del cáncer rectal, aunque se produce con mucha más frecuencia tras la amputación rectal abdominoperineal que tras la resección rectal anterior para preservar la continencia. Se entiende que el daño está relacionado con los nervios debido a la lesión de las ramas parasimpáticas de S2-S4 que discurren por el haz vasculonervioso en las partes laterales de la próstata, pero también es concebible la afectación vasculorrenal de las arterias pudendas. En el caso de lesiones más extensas de las estructuras parasimpáticas, también pueden encontrarse trastornos neurogénicos del vaciado vesical en el postoperatorio. Stelzner [22] ha desarrollado técnicas quirúrgicas especiales de protección de la erección, pero no siempre son aplicables con éxito dependiendo de la localización y extensión del tumor. Mientras que la disfunción eréctil puede rondar el 25 % en las enfermedades malignas, la tasa en la cirugía colorrectal de enfermedades benignas (proctocolectomía por colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) solo ronda el 2-4 %. En cirugía tumoral, existe una clara dependencia de la edad en la disfunción eréctil postoperatoria. En pacientes mayores de 70 años en el momento de la cirugía, se ha notificado una tasa de impotencia del 100 %. La recuperación espontánea de la función eréctil es posible hasta aproximadamente un año después de la intervención. En general, la disfunción eréctil tras cirugía abdominoperineal responde a sustancias vasoactivas (4 pacientes en nuestra propia población de pacientes).
En años anteriores, se esperaba que la disfunción eréctil fuera del orden de 60 % (85 %) tras la extirpación radical de la próstata por carcinoma de próstata 10-calculable. Tras la cistoprostatovesiculectomía por carcinoma vesical, la tasa de disfunción eréctil postoperatoria alcanzó el 100 %. Walsh [25] presentó una nueva técnica quirúrgica que permite identificar y preservar el haz vasculonervioso que discurre por las porciones laterales de la fascia prostática. En el carcinoma de próstata infiltrante no capsular, la tasa de disfunción eréctil postoperatoria podría reducirse al 15 %. Tras la cistoprostatovesiculectomía radical, la tasa de disfunción eréctil postoperatoria se redujo al 67 %. Aunque por el mecanismo de la lesión cabe suponer una combinación de factores arteriales y neurogénicos, no debe prescindirse del diagnóstico. Se han descrito resultados positivos de la revascularización arterial cuando se detecta una disfunción circulatoria arterial. En general, existe una respuesta a las sustancias vasoactivas tras la prostatectomía radical (10 pacientes en nuestra propia población de pacientes). Tras la cistoprostatovesiculectomía radical se observaron pacientes que respondían a SKAT y pacientes que no respondían a SKAT. La recuperación espontánea de la función eréctil parece posible incluso después de mucho tiempo, como ilustra el siguiente caso clínico:
Un paciente de 62 años se somete a una prostatectomía radical por carcinoma de próstata localizado en junio de 1988. La terapia SKAT se inicia 8 meses después de la operación con 1 ml de una mezcla de papaverina y fentolamina (15 mg de papaverina/0,5 mg de fentolamina), ya que no se espera una recuperación espontánea de la función eréctil. Se realiza un seguimiento periódico del paciente. Al cabo de un año, ya no acude a la consulta de andrología. En enero de 1991, el paciente, que había recibido atención médica en otro lugar, fue visto por casualidad en un seguimiento tumoral. El examen de seguimiento no revela indicios de progresión de la enfermedad subyacente. Preguntado por la terapia SKAT anterior, el paciente declara un retorno completo de la función eréctil tras un año de terapia SKAT.
Los datos publicados sobre la incidencia de la disfunción eréctil tras la resección transuretral de próstata por adenoma prostático son contradictorios (Tabla 4.1). También debe tenerse en cuenta que una proporción nada desdeñable de la población de pacientes, en general de edad avanzada, podría tener ya alterada la función eréctil antes de la operación. Jameson [7] informó de una incidencia de disfunción eréctil del 4 % en 1600 pacientes. Gold [6] informó de tasas de impotencia del 10 al 66 % en función de la edad. En el grupo de edad de 50-60 años, la tasa de disfunción eréctil postoperatoria fue del 10 %, aunque el 10 % de los pacientes también refirieron una mejora de la erección en el postoperatorio. En el grupo de edad de 70-80 años, la tasa de disfunción eréctil postoperatoria fue del 66 %, lo que demuestra una clara dependencia de la edad en la incidencia de la disfunción eréctil tras la resección prostática.
Tabla 4.1. Incidencia de disfunción eréctil tras RTUP (revisión bibliográfica).
La técnica quirúrgica (adenomectomía suprapúbica o resección transuretral de próstata) no influyó en la tasa de manifestaciones. Libman [13] criticó las deficiencias metodológicas de todos los estudios realizados hasta la fecha sobre la incidencia de la disfunción eréctil tras la resección prostática. Todos los estudios carecen de la determinación pre y postoperatoria de parámetros objetivos. Sin embargo, cabe suponer que una electrocoagulación excesiva en la posición de las 5 y las 7 puede tener un efecto negativo en los nervios cavernosos con disfunción eréctil secundaria en algunos de los pacientes [7]. En nuestra propia población de pacientes, 8 de cada 10 pacientes que presentaban disfunción eréctil tras una resección transuretral de próstata no respondían a las sustancias vasoactivas o lo hacían de forma inadecuada (Fig. 4.7). Otro ejemplo de influencia negativa objetiva de la resección prostática sobre la erección es el siguiente caso clínico:
Un paciente de 75 años, biológicamente mucho más joven, ha estado en tratamiento SKAT con una mezcla de papaverina y fentolamina (30 mg de papaverina / 1 mg de fentolamina) durante 6 meses debido a una disfunción eréctil. Con la dosis utilizada, se puede provocar una erección totalmente rígida de 1 h de duración. Debido al aumento de los problemas de micción, debe realizarse una resección transuretral de próstata. La paciente acude a la consulta de andrología 3 meses después de la operación y afirma que las inyecciones ya no le hacen efecto. En las pruebas autoadministradas se inyectan hasta 4 ml de una mezcla de papaverina y fentolamina (60 mg de papaverina / 2 mg de fentolamina), pero sin éxito. Posteriormente, se inyectan hasta 40 mg de prostaglandina, pero esto tampoco tiene éxito. Por último, se vuelve a utilizar una mezcla de papaverina/fentolamina/prostaglandina E1 para provocar erecciones suficientes para la cohabitación. A continuación, el paciente continúa la terapia con esta mezcla.
Fig. 4.7. Paciente de 65 años con disfunción eréctil tras resección transuretral de próstata (peso de resección 26 g); SKAT-no respondedor; salida cavernosográfica de medio de contraste a través del plexo periprostático.
La aparición de disfunción eréctil tras la radioterapia pélvica es una complicación potencial que debe notificarse, especialmente en el caso de la radioterapia para el carcinoma de próstata. Los datos sobre la frecuencia varían entre 22-84 % [20]. En el caso de la radiación intersticial, se dice que la frecuencia de los trastornos sexuales postoperatorios es más favorable [5]. Según Goldstein [6], se dice que la radioterapia acelera los cambios arterioscleróticos en las arterias pélvicas. Según esto, las disfunciones eréctiles inducidas por esta terapia eran principalmente de origen arterial. Sin embargo, la aparición a veces brusca de síntomas con el inicio de la terapia en algunos de los pacientes también arroja dudas sobre esta hipótesis. En la prostatectomía radical de pacientes previamente radioterapiados, el haz vasculonervioso se encuentra en una gruesa placa cicatricial, por lo que también parece posible una oclusión por compresión de las arterias en esta zona.
En aproximadamente 50 % de los pacientes con diabetes mellitus puede esperarse que aparezca una disfunción eréctil en el curso de su enfermedad [18]. La disfunción eréctil también puede ser la primera manifestación clínica de una diabetes mellitus aún desconocida. En cuanto a los factores etiológicos, la microangiopatía y macroangiopatía de los vasos peneanos, la neuropatía y la lesión del tejido cavernoso [13] deben incluirse en las consideraciones de diagnóstico diferencial. Los estudios in vitro de tiras aisladas del cuerpo cavernoso de diabéticos impotentes también demostraron que la relajación del tejido dependiente del endotelio estaba debilitada [24]. Los pacientes que responden a SKAT y los que no responden a SKAT se encuentran en el estudio diagnóstico. El diagnóstico debe incluir siempre una prueba de la función vesical, ya que un trastorno del vaciado de la vejiga puede ser el primer signo de una neuropatía vegetativa. En nuestra propia población de pacientes, el SKAT era la opción terapéutica preferida para los pacientes que respondían al SKAT y una bomba de succión de vacío (EHS) para los que no respondían. Otros grupos de investigación incluso prefieren en general el uso de la bomba de vacío [18]. Hauri [9] informó de buenos resultados con la revascularización arterial de las venas del pene. Sin embargo, debido a la insuficiente detección de neuropatías vegetativas y al daño en el tejido cavernoso demostrado por microscopía óptica en pacientes con diabetes mellitus, otros autores instan a la moderación quirúrgica en esta enfermedad.
Una recopilación de Price et al. [18] critica la actual falta de información sobre el tratamiento de la disfunción eréctil tanto entre los pacientes como entre los médicos. Aunque la mayoría de los pacientes con disfunción eréctil deseaban tratamiento, rara vez acudían a su médico de cabecera para tratar el problema o solo recibían consejos inútiles de su médico [12].
También se ha descrito la aparición de disfunción eréctil en la esclerodermia, que pertenece al grupo de las colagenosis [17]. Las cavidades de medio de contraste en el cavernosograma [18] y las acumulaciones locales de tejido conjuntivo colágeno [23] en el cuerpo cavernoso que pueden detectarse al microscopio óptico sugieren una causa orgánica en el sentido de fibrosis cavernosa. Debido a la frecuente aparición del fenómeno de Raynaud en las manos de estos pacientes, una arteriopatía secundaria también parece ser un factor etiopatogénico relevante. La D-penicilamina y los corticosteroides se utilizan terapéuticamente para el curso habitualmente desfavorable de la enfermedad subyacente, pero apenas existen datos sobre el valor de esta terapia para influir en la disfunción eréctil. Ha habido informes aislados sobre la difícil implantación de una prótesis de pene debido a la extensa fibrosis cavernosa, pero también sobre la retirada de la prótesis debido a la necrosis postoperatoria del glande [1]. En cualquier caso, la planificación terapéutica interdisciplinar teniendo en cuenta el pronóstico global parece tener sentido.
Las lesiones del pene o de las estructuras adyacentes y las enfermedades del cuerpo cavernoso pueden asociarse a disfunción eréctil. Esto debe tenerse en cuenta en la anamnesis y la exploración clínica. La disfunción eréctil también puede ser consecuencia de intervenciones terapéuticas, y el paciente debe ser informado de ello antes de la operación. En la diabetes mellitus, cabe esperar que se produzca disfunción eréctil en uno de cada dos pacientes en el curso de la enfermedad.
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