Tomando como ejemplo el tramadol para el dolor agudo, para el que se facilitó información sobre 3.500 pacientes, se explicaron los resultados de dos ensayos, uno que mostraba que el tramadol era un analgésico muy eficaz y otro que no se diferenciaba del placebo. La verdad estaba en algún punto intermedio. A pesar de que el tramadol se utilizaba en algunos países europeos desde hacía muchos años y de que el cumplimiento de los requisitos normativos para Estados Unidos exigía la realización de estudios que cumplieran los requisitos actuales, los metaanálisis sacaron a la luz resultados útiles.
El metaanálisis de ensayos aleatorios antes de que una nueva tecnología esté disponible comercialmente es aún más raro, aunque existen al menos dos ejemplos. Los metaanálisis suelen realizarse unos años después de la primera disponibilidad comercial, ya que los ensayos aleatorios realizados por motivos de eficacia y/o seguridad tardan en publicarse. Cada vez se reconoce más la importancia de los metaanálisis en los procesos de desarrollo y regulación de medicamentos.
Los resultados de los metaanálisis son sin duda importantes, tanto en el proceso regulador como en la evaluación de acontecimientos adversos poco frecuentes pero graves. En el caso de los inhibidores de la COX-2, se planificó un metaanálisis antes de los ensayos aleatorizados para examinar la asociación entre los tratamientos y los acontecimientos poco frecuentes.
Sin embargo, el mayor punto de cambio se produce en el periodo inmediatamente posterior al lanzamiento comercial. El interés de los medios de comunicación puede aumentar las expectativas de los pacientes en un momento en que los profesionales y las organizaciones sanitarias tienen menos conocimientos y experiencia, y pocos han tenido la oportunidad de considerar todo el impacto de la nueva tecnología en los presupuestos y los servicios. En el caso del sildenafilo, por ejemplo, el 85 % de las primeras prescripciones se produjeron en las primeras 12 semanas de disponibilidad en un centro sanitario de Nueva Inglaterra. Es en este momento de la aprobación del mercado cuando más se necesita la mejor información. En el mejor de los casos, solamente se ha publicado un pequeño número de estudios y, aunque pueden ser amplios y suelen demostrar una diferencia con respecto al placebo o la práctica habitual, es poco probable que midan con precisión la magnitud del beneficio.
Queríamos evaluar si los informes de ensayos clínicos presentados para la autorización de comercialización constituirían la base de una revisión sistemática en el momento de la comercialización si estuvieran disponibles públicamente. Lo hicimos en relación con el tratamiento de la disfunción eréctil sildenafilo (Viagra), utilizando ensayos clínicos proporcionados por Pfizer Ltd.
No fue necesaria ninguna estrategia de búsqueda, ya que esta revisión se realizó a partir del material proporcionado por Pfizer UK Ltd., en forma de informes de ensayos clínicos en una solicitud de autorización de comercialización de sildenafilo (Viagra) en septiembre de 1997. Por lo demás, se siguieron las directrices del QUÓRUM. La intención anterior era utilizar estudios relevantes para el uso de sildenafilo en la práctica clínica. Esto requería que el entorno fuera domiciliario y no clínico, el uso de sildenafilo según las necesidades en lugar de pautas de dosificación fijas (como comprimidos diarios) y estudios de una duración mínima, que arbitrariamente establecimos en cuatro semanas.
Se excluyeron los estudios con mediciones de laboratorio de la tumescencia o rigidez del pene con dosis únicas de sildenafilo, los estudios que solo examinaron la función eréctil en un entorno clínico, los estudios que utilizaron una dosis diaria fija en lugar de según necesidad y los estudios de menos de cuatro semanas de duración. Se incluyeron los ensayos aleatorios que examinaron el sildenafil con datos de eficacia o seguridad, tenían una duración superior a cuatro semanas y se realizaron en el domicilio, con dosis en el rango aprobado de 25 mg a 100 mg, aunque se analizarían dosis inferiores y superiores si había suficiente información. No se incluyeron ensayos clínicos en hombres con disfunción eréctil debida específicamente a causas únicas, como traumatismo medular o diabetes, ya que representarían heterogeneidad clínica junto con los demás datos.
La calidad de cada informe se puntuó utilizando una escala de calidad de tres ítems, de 1 a 5 puntos. Se asignaron puntos a los estudios en función de si eran aleatorios o doble ciego, y se mencionaron los fracasos o abandonos. Se concedió un punto adicional si se describía y era adecuado el método de aleatorización o doble ciego.
De cada estudio, se extrajo el número de pacientes tratados por grupo, el régimen de dosificación, el diseño del estudio y el número de pacientes con resultados de eficacia y/o seguridad. El denominador fue el número de pacientes aleatorizados, de modo que los resultados se obtuvieron por intención de tratar. Este análisis incluye a todos los pacientes aleatorizados, independientemente de que hayan completado el diario, de la concordancia con el protocolo o de que falten datos. Se asumió que los pacientes con datos del diario faltantes o ilegibles tenían una tasa de éxito en el coito del 0 %.
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