Este principio básico de la psicoterapia conversacional [3] no solo caracteriza uno de los mecanismos de acción más potentes del trabajo psicoterapéutico en general, sino que también es de eminente importancia para nosotros, especialmente en el tratamiento de la disfunción eréctil. Con demasiada frecuencia, la disfunción eréctil se trata terapéuticamente sin comprender suficientemente el trastorno en cuanto a su etiopatogenia, su historia, sus condiciones marco, pero sobre todo en cuanto a su importancia funcional. Encontramos esta tendencia en la aplicación de métodos de terapia somática, pero también en la terapia sexual, cuando se recurre a un “procedimiento estándar” con demasiada rapidez y se dan instrucciones conductuales en momentos inoportunos.
La atracción hacia la actividad terapéutica suele surgir de una coalición tácita, casi siempre irreflexiva, entre el paciente y su terapeuta (normalmente también varón), que coinciden en que el trastorno debe eliminarse lo antes posible. Dado el considerable estrés psicológico que suele asociarse a la disfunción eréctil, parece francamente absurdo y tortuoso que en esta coalición se consideren y tengan en cuenta aspectos funcionales o incluso positivos del fallo eréctil. La compulsión a actuar, que sin duda ha aumentado considerablemente debido a la existencia de métodos somáticos eficaces, se priva así de la posibilidad de comprender el “mensaje” del trastorno y, por esta misma razón, a menudo no conduce al éxito, al menos no duradero.
Es probable que la elevada tasa de interrupción del tratamiento de todas las terapias para la disfunción eréctil se deba en gran parte a la falta de comprensión y consideración de las “fuerzas de sujeción” estabilizadoras del trastorno.
En este contexto, la máxima en la terapia sexual para la disfunción eréctil debería ser: No hay cambio sin comprensión, pero a menudo hay cambio solo con la comprensión. Comprender, sin embargo, no significa “tener comprensión” en un sentido común, sino que caracteriza un proceso a veces laborioso y largo en el que el terapeuta debe empatizar en la medida de lo posible con el marco de referencia interno del paciente para reconocer los múltiples aspectos psicosociales y psicosomáticos del trastorno, complejamente entrelazados. Si el paciente es capaz de descubrir y experimentar por sí mismo estos aspectos en el proceso terapéutico, a menudo ya se ha dado un paso decisivo hacia la mejora de los síntomas. Si se entiende el trastorno en este sentido, pueden utilizarse otros métodos de tratamiento — psicoterapéuticos y somáticos — de forma específica. Por ejemplo, las instrucciones y ejercicios conductuales sexoterapéuticos caen entonces en un terreno mucho más fértil y suscitan mucha menos resistencia por parte del paciente.
La comprensión es la herramienta terapéutica para poder reconocer y tener en cuenta el significado funcional del síntoma. Aunque ambos puntos son, por tanto, inseparables, el significado del síntoma funcional volverá a considerarse aquí por separado debido a su enorme importancia para la práctica terapéutica.
Detrás de este término formal y técnico se esconde un proceso muy significativo y vivo, especialmente en la terapia de los trastornos sexuales. La función de los síntomas psicológicos o psicosomáticos para el equilibrio intrapsíquico, por un lado, y para las relaciones interpersonales, por otro, ha sido destacada sobre todo por las terapias sistémicas. Preguntarse por la función o el “significado” de un síntoma como la disfunción eréctil, que a primera vista parece tan perturbador, negativo y sin ventajas, resulta inusual, extraño o incluso disparatado para muchos médicos o terapeutas.
Una pequeña viñeta de un caso debería ilustrar que esa actitud de búsqueda es realmente indispensable.
Un paciente de 35 años es remitido desde la consulta de urología para una evaluación psicológica. Acude a la consulta sin que nadie se lo pida, junto con su mujer de aproximadamente la misma edad (lo que es muy raro), y para ambos es natural que la consulta se desarrolle en trío. El paciente informa de que siempre ha sido inestable en su capacidad de tener una erección. Se alteraba con facilidad y su erección caía a menudo durante el coito. Muy pronto entró en un mecanismo de autorrefuerzo de miedo al fracaso y conductas de evitación, del que solo encontró la salida con dificultad y con la ayuda de su mujer. Desde hacía un año, estos problemas se habían intensificado y se habían vuelto crónicos. Durante el coito, la rigidez de su miembro disminuía regularmente, pero aún podía alcanzar el orgasmo con cierto esfuerzo. La erección que casi siempre se desarrolla durante los juegos preliminares, aunque no sea dura y abultada, es ahora muy rápidamente “utilizada” por ambos para poder mantener relaciones sexuales durante al menos cierto tiempo.
El paciente habla con mucha elocuencia y aparentemente sin inhibiciones, pero encubre notablemente una inseguridad e inquietud. La esposa aparece más bien seria y taciturna, pero luego describe su experiencia de forma visiblemente conmovida y comprometida. No depende solo del coito para su placer sexual, pero tiene un valor importante, sobre todo emocional, para ella. Disfruta especialmente de la sensación de ser llenada por el pene rígido de su marido y siente inmediatamente cuando su erección se debilita. Aunque no lo desea, la situación sexual termina abruptamente para ella y tiene que luchar contra la decepción. Entretanto, se había instaurado una especie de “programación negativa” para ambos, y apenas era posible estar juntos sin tensiones. Como si quisiera “llamarse al orden”, insiste en que eso no es tan malo, que hay otras formas de sobrellevarlo y que la sexualidad no es lo más importante en una relación.
En la entrevista, queda claro que el último año estuvo marcado por un considerable estrés profesional y relacionado con la enfermedad de la paciente. Había montado su propio negocio y al principio no tenía pedidos y luego demasiados. Había padecido una sinusitis recurrente y constante, que haría necesaria una operación de nariz en un futuro próximo. Sin embargo, lo peor de todo era una fístula anal muy dolorosa, difícil de tratar, que le atormentaba desde hacía seis meses.
Además, la pareja vive en condiciones de hacinamiento. Tiene su “despacho” en el dormitorio, los tres niños en edad escolar están justo al lado. Por eso, según la esposa, casi nunca están tranquilos; la sexualidad solo puede tener lugar a última hora de la tarde, cuando ella suele estar demasiado cansada. Además, su apetito sexual también había disminuido considerablemente, y ella no quería presionarle con su iniciativa.
Ambos coinciden en que su problema tiene probablemente una causa orgánica, tal vez un trastorno hormonal o un aumento del flujo venoso. Ambos destacan también que, gracias a su problema, se han acercado mucho, han hablado mucho entre ellos y ahora también pueden hablar de sexualidad sin dificultad. Las opciones terapéuticas presentadas en detalle al final de la conversación son recibidas con cierta cautela o desaprobación por ambos. Están de acuerdo en que no quieren pasar por “todo”.
El significado funcional de la disfunción eréctil no siempre está tan claro como en esta pareja. La disfunción eréctil ha acercado a ambos; así, él ha podido reafirmarse en el afecto y la lealtad de ella en un momento muy difícil y estresante para él. Parece haberse establecido un equilibrio nuevo y muy estable, y la expresión en síntomas físicos que aparentemente es típica del procesamiento de conflictos, también se refleja en la explicación somática del trastorno, en la que ambos están de acuerdo. La motivación para el cambio parece ser muy ambivalente en los muy ambivalentes, pero la función estabilizadora del trastorno parece ser muy pronunciada. Cualquier terapeuta que no tenga en cuenta esta constelación funcional muy probablemente naufragará aquí y fracasará debido a la resistencia de la pareja. La casuística deja clara que la relación está estructurada por el trastorno y viceversa. En muchos casos, el síntoma sexual interviene decisivamente en la homeostasis emocional de la pareja, ayuda a determinar las relaciones de poder y regula la cercanía y la distancia. LoPiccolo [22] señala que abordar el significado funcional del trastorno sexual requiere no solo la perspicacia adecuada, sino también mucho tacto por parte del terapeuta. En ningún caso el paciente o la pareja deben tener la impresión de que el terapeuta piensa que el trastorno se produce de alguna manera “deliberada” o que existe un interés activo en que el trastorno no desaparezca.
Los efectos secundarios del trastorno y los aspectos constructivos de la adaptación al mismo solo pueden abordarse con mucha cautela y haciendo hincapié en el sufrimiento que está en primer plano. Lo mismo se aplica aquí a “cambiar mediante la comprensión”: Solo cuando se ha visto el significado funcional del síntoma, al menos en sus rasgos básicos, se ha descifrado, por así decirlo, el trastorno, pueden aplicarse instrucciones conductuales u otras intervenciones terapéuticas con promesa de éxito.
La importancia central de la dinámica de pareja en la terapia sexual para la disfunción eréctil apenas necesita ser enfatizada hoy, más de 25 años después de Masters y Johnson. Aunque, a diferencia de Masters y Johnson, ya no se considera a “la pareja como paciente” en todos los casos, el enfoque básico de la terapia sexual es una terapia dinámica de pareja y el entorno preferido y más prometedor es la terapia de pareja. Los aspectos relacionados con la pareja están implicados causalmente en muchas disfunciones eréctiles; sin embargo, al menos a través de sus efectos secundarios, toda disfunción eréctil influye también en la dinámica de la pareja, y no solo en el ámbito sexual. Dado que los aspectos de la dinámica de pareja se tratan en el artículo de Langer (véase el capítulo 5.2) y que aquí ya se han mencionado algunos aspectos, podemos contentarnos con un breve resumen.
Si el paciente con disfunción eréctil tiene pareja y esta está dispuesta a cooperar en el tratamiento, debe llevarse a cabo una terapia de pareja. Solo existen excepciones a esta regla en algunos pacientes con disfunción eréctil primaria. La disfunción eréctil psicógena primaria suele estar basada en miedos muy arraigados, una identidad de género insegura, experiencias biográficas traumáticas o está relacionada con desviaciones sexuales. El paciente no es consciente de estos factores o se los oculta a su pareja. Para los hombres psicológicamente inestables, solo con dificultades psicológicamente equilibradas, un tratamiento directo de la disfunción eréctil, que psicodinámicamente sirve a menudo de protección contra conflictos psicológicos más graves, en el marco de una terapia de pareja sería una exigencia excesiva. En estos casos aconsejamos en primer lugar una terapia individual, pero siempre con la vista puesta en complementar y continuar el tratamiento con un entorno de terapia de pareja.
La práctica de la terapia de pareja para la disfunción sexual se ha descrito detalladamente en otros lugares [2, 12, 14] y no se puede presentar aquí en detalle. Por ello, queremos centrarnos en algunos puntos clave que intervienen en la terapia sexual, desde la dinámica de pareja y la interacción de pareja. Básicamente, en cualquier intervención terapéutica debe considerarse y registrarse su impacto en la dinámica de la pareja o, como dicen Althof [1] y Levine [19], en el “equilibrio sexual” de la pareja. Del mismo modo que el propio trastorno estructura el equilibrio de la pareja y es a su vez moldeado por él, cualquier cambio terapéutico afectará a este delicado y complejo equilibrio.
Las partes e intereses conscientes e inconscientes de ambos miembros de la pareja pueden provocar consecuencias sorprendentes y difíciles de evaluar, la más evidente de las cuales es el desplazamiento de los síntomas de un miembro de la pareja al otro. Este “síndrome de la patata caliente” [1] puede tener el siguiente aspecto: la pareja, que hasta entonces se mostraba ofensiva, presionaba e insistía en conseguir erecciones perfectas, “de repente” pierde el deseo sexual cuando los síntomas de su pareja mejoran. Este proceso puede darse de formas muy diversas y es tanto más fuerte cuanto más se caracteriza la dinámica de pareja por interacciones inconscientes o colusión [31]. Pero incluso en constelaciones menos dramáticas, es cierto que todo cambio en un miembro de la pareja provoca un cambio en el otro.
Leiblum & Rosen [20] han filtrado las siguientes 4 áreas problemáticas de la dinámica de pareja a partir de sus experiencias en terapia de pareja, que vieron regularmente vinculadas al desarrollo y mantenimiento de la disfunción eréctil:
Hay que prestar especial atención a estas áreas y trabajarlas en la terapia de pareja. El término “guiones sexuales” se remonta a los trabajos de los sociólogos Gagnon y Simon [4] y hace referencia a los guiones internos que organizan y determinan nuestro comportamiento y experiencia sexuales. Este concepto también es útil en el trabajo terapéutico, para el que Leiblum y Rosen [20] proponen una distinción entre los guiones conductuales manifiestos y conscientes y los guiones cognitivos más encubiertos y no conscientes. Estos últimos incluyen nuestras actitudes sexuales, principios rectores, ideales y nuestro “modelo de fantasía” de la sexualidad. Estos guiones pueden ser muy similares en una pareja, pero también muy diferentes, lo que tiene claras implicaciones especialmente en la terapia sexual.
Los guiones sexuales en una relación sexualmente disfuncional suelen ser rígidos, inflexibles, uniformes y solo permiten pocas posibilidades de satisfacción. Esto puede observarse a menudo en las actitudes y el manejo de la estimulación sexual. El concepto de guiones sexuales internos suele ser bien aceptado por la pareja paciente y ofrece a la terapia un marco fructífero para buscar aspectos destructivos pero también beneficiosos de la interacción sexual.
La cuestión que a menudo se plantea en la literatura o en la formación continua, de cuándo está más bien indicada una terapia de pareja no sexual en el caso de un trastorno sexual, en realidad solo se plantea muy raramente en la práctica. En muchos años de práctica, el autor recuerda menos de un puñado de casos en los que los conflictos generales de pareja estuvieran tan claramente en primer plano y el problema sexual fuera prácticamente solo otro escenario (aunque excelentemente adecuado) para exteriorizar estos conflictos. En estos casos, una “entrada” terapéutica a través del trastorno sexual era imposible debido a las interacciones destructivas y a las posiciones completamente polarizadas de los miembros de la pareja, y se recomendaba en primer lugar una psicoterapia de pareja.
En la gran mayoría de los casos en los que existe un estrecho vínculo entre las disfunciones sexuales y los conflictos de pareja, cuya causalidad ya no puede desentrañarse, un enfoque de terapia sexual resulta ciertamente útil. Nuestra experiencia coincide con la de Vandereycken [30] en que con estos pacientes un enfoque de terapia sexual es incluso más prometedor que un enfoque general de terapia de pareja. Si se sigue el enfoque aquí propuesto, en el que las intervenciones modificadoras de la conducta se realizan sobre la base de la comprensión del síntoma y de su significado funcional, el tratamiento específico del trastorno sexual no podrá ocultar de todos modos los conflictos de pareja, pero a menudo influirá favorablemente en ellos mejorando la interacción sexual.
Según las pautas descritas anteriormente, no hay cambio psicoterapéutico sin comprensión, pero, por otro lado, especialmente en el caso de disfunciones sexuales como la disfunción eréctil, está por sí sola no es suficiente. Para mejorar eficazmente el problema, la terapia sexual cuenta con un repertorio probado de componentes experienciales y modificadores de la conducta que constituyen, por así decirlo, su segundo pilar. Estos “ejercicios”, que consisten en experiencias sensuales-sexuales, terapéuticamente guiadas y estructuradas, ya no suelen utilizarse hoy en día como un paquete estándar con tiempo y contenido fijos, sino que se seleccionan individualmente en función del momento de su utilización y de su objetivo terapéutico.
Mientras que en los inicios de la terapia sexual las instrucciones conductuales se consideraban principalmente un medio para reducir el miedo al fracaso y desarrollar las habilidades sexuales, más tarde se reconoció en el curso de una “teoría de la técnica” ampliada de la terapia sexual que el espectro funcional de los ejercicios es mucho más amplio y puede proporcionar el marco, por así decirlo, para una gran cantidad de intenciones psicoterapéuticas diferentes [21,29]. En el contexto del tratamiento de la disfunción eréctil, Althof [1] nombra los siguientes objetivos y efectos de los ejercicios:
En su propia práctica, las instrucciones conductuales se utilizan principalmente para alcanzar 2 objetivos principales de la terapia:
En el transcurso de la experiencia del paciente con los ejercicios, se pueden descubrir, corregir y modificar la falta de habilidades sexuales, las ideas distorsionadas, los guiones de comportamiento rígidos, las interacciones de pareja desfavorables, las expectativas negativas, los monólogos interiores y otras cosas. En la terapia de la disfunción eréctil se utilizan sobre todo los ejercicios de enfoque sensitivo (“sensate focus”) y la retirada deliberada de la erección. Los ejercicios de enfoque sensitivo pretenden aliviar el miedo al fracaso y la presión por rendir, interrumpir círculos de interacción destructivos arraigados y permitir un nuevo acceso a la experiencia físico-sensual y (en el segundo paso) a la excitación sexual. Desprenderse de la erección debe permitir al paciente experimentar conscientemente que las erecciones no son “nada más” que la manifestación genitofisiológica de la excitación sexual que se produce cuando se dan las condiciones generales y la estimulación sexual es suficiente — siempre, claro está, que no haya factores orgánicos significativos que lo impidan.
La experiencia de que las erecciones pueden aparecer en estas condiciones, remitir cuando se interrumpe la estimulación y volver a aparecer cuando se reanuda la estimulación suele ser muy importante para ambos miembros de la pareja, ya que tras la disfunción eréctil suele aparecer un patrón de comportamiento destructivo, en el que — con considerables calambres e inspirado más por la voluntad que por el deseo — se “explota” inmediatamente cualquier erección que aún aparezca. Los ejercicios pueden conducir aquí a una nueva confianza en la función sexual y especialmente en el control activo por parte del hombre y su pareja.
Otra experiencia importante que puede quedar clara para los pacientes a través de los ejercicios es la necesidad de ser “egoísta”, es decir, de volcarse no solo en la satisfacción de la pareja, sino también — y a veces incluso predominantemente — en la propia excitación y el propio placer. No se trata en absoluto de una vuelta al antiguo “machismo”, que solo tenía en mente la propia satisfacción, sino más bien de la corrección de un comportamiento que encontramos en un gran número de pacientes y que posiblemente está asociado al desarrollo del trastorno, pero que en la mayoría de los casos llegó a su plena expresión tras su aparición. Debido a sus propios problemas sexuales, el hombre se pone cada vez más a la defensiva y lo compensa, concentrándose cada vez más en satisfacer a su pareja, que, sin embargo, normalmente solo puede disfrutar de ello hasta cierto punto porque siente que se trata de un comportamiento reactivo.
Zilbergeld [32] hace hincapié en la importancia de satisfacer el marco sexual individual de cada hombre y señala que muchos hombres tienen dificultades para llevar sus deseos a las relaciones personales y satisfacerlos. En el transcurso de la disfunción eréctil, las condiciones marco se cumplen cada vez menos, a lo que contribuye no poco la concentración esbozada en la satisfacción de la pareja. En la terapia deben explorarse las condiciones marco necesarias y probar cómo pueden realizarse concretamente en la situación sexual. En el proceso, se guía al paciente para que preste atención a sus propios sentimientos y registre cuándo, por ejemplo, aparecen miedos, pensamientos negativos o distracciones. Ser “egoísta” en este sentido también significa responsabilizarse de la propia excitación y optimizarla con la ayuda de la pareja.
Tras una fase inicial de euforia en sus comienzos, la terapia sexual se ha vuelto mucho más modesta desde los años 80, sobre todo en lo que respecta a la eficacia y la aplicabilidad universal de los ejercicios. Los trastornos sexuales parecen haberse vuelto más complejos y los ejercicios a menudo no pueden utilizarse en absoluto para los problemas de apetencia, muy frecuentes.
Sin embargo, también hay que tener en cuenta algunos aspectos relacionados con la disfunción eréctil, que LoPiccolo [22] señala en particular. Ha hecho la experiencia con sus pacientes con disfunción eréctil, especialmente con ejercicios de sensualidad, de que pueden producirse reacciones paradójicas en el sentido de una “ansiedad de metafracaso” cuando los pacientes entran en autoobservación y presión de expectativas en una situación relajada, sensual y erótica en la que “realmente” debería producirse una erección. La verdadera intención de estos ejercicios se convierte así en lo contrario, lo que puede tener un efecto desmoralizador y consecuencias muy desfavorables a largo plazo.
Una segunda razón que puede hacer problemático el uso de los ejercicios para las disfunciones eréctiles es la combinación de factores causales psicológicos y somáticos tan habitual en la práctica (también en la terapia sexual). Con estos hombres, a menudo mayores, no basta con reducir la ansiedad y crear una situación relajada con ayuda de los ejercicios, porque la eliminación de los factores inhibidores por sí sola no conduce a la erección. Más bien, hay que enseñar a estos hombres que necesitan una estimulación genital directa y específica, y cómo conseguirla. Esto requiere a menudo cambios de actitud considerables, ya que no está previsto en las pautas de comportamiento sexual de los hombres (y sus parejas) acostumbrados a un funcionamiento casi “automático” durante toda su vida. Un paso terapéutico importante es el desarrollo y la expansión de técnicas de estimulación mutua que pueden aportar excitación y satisfacción incluso sin un pene rígido. Según nuestra experiencia, la aceptación de estas técnicas como complemento, y no como sustituto o parche, es un factor predictivo significativo del éxito terapéutico.
A la vista de las limitaciones y problemas descritos de las instrucciones y ejercicios conductuales, diversos autores abogan por una mayor consideración de los aspectos y técnicas cognitivas en la terapia sexual [27, 32]. Rosen et al. enumeran una serie de “errores cognitivos” que han encontrado con frecuencia en pacientes con disfunción eréctil [27], pero que en nuestra opinión no aportan nada nuevo y son conocidos en la práctica de la terapia sexual desde hace mucho tiempo. Hemos señalado que toda terapia consiste en captar el mundo interior, la experiencia interna del paciente, incluidos sus “guiones”. Por supuesto, esto también incluye las cogniciones, pero estas están tan estrechamente ligadas a las emociones y los afectos que una consideración aislada no parece tener mucho sentido. Al igual que Althof [1], consideramos que los factores emocionales y relacionales son más significativos en términos de etiopatogenia y terapia en caso de duda.
Nos parece más útil otra referencia de Rosen et al. [27], que subraya la importancia del “entrenamiento para evitar recaídas” en el contexto de la terapia sexual. En el sentido de un enfoque de autogestión [11], hay que enseñar al paciente mecanismos con ayuda de los cuales él mismo pueda arreglárselas para evitar recaer en conductas destructivas y miedos. En el futuro deberían realizarse más experiencias sistemáticas con este interesante enfoque.
La combinación de terapia sexual con opciones de terapia somática se corresponde con el carácter psicosomático de las disfunciones eréctiles, debería hacer necesarias intervenciones somáticas menos invasivas en muchos casos, podría acortar la terapia sexual y mejorar el pronóstico de todos los enfoques terapéuticos, y, sin embargo, apenas se utiliza en la práctica. Llevamos varios años señalando las posibilidades y la necesidad de un enfoque combinado, hemos probado tales enfoques en la práctica y hemos informado sobre nuestros resultados y experiencias [8, 15, 16, 18]. Las razones de que los enfoques combinados tengan una existencia sombría, incluso a escala internacional [28], son múltiples y aparentemente difíciles de cambiar. Dado que una descripción más detallada excedería el ámbito que aquí se ofrece, se remite al lector interesado en las posibilidades y problemas de un enfoque integrador a las publicaciones indicadas.
En este punto nos gustaría limitarnos a algunos aspectos que tienen importancia práctica desde la perspectiva de la terapia sexual. A pesar de todas las críticas a una aplicación precipitada y poco meditada de métodos somáticos, invasivos en su mayoría, siempre hemos abogado también por un examen de las posibilidades de estas opciones terapéuticas en relación con una terapia integradora [6-8]. En el marco de nuestra consulta conjunta urológico-psicológica, la tarea suele consistir en introducir puntos de vista psicológicos o relacionados con la pareja a los pacientes, la mayoría de los cuales están convencidos de que sus problemas están causados por factores físicos, y convencerles de las oportunidades que ofrece el asesoramiento sexual o la terapia sexual. Esto solo puede lograrse, o al menos mejorarse mucho, si el asesor sexual o el terapeuta sexual está bien informado sobre las ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento médico, las discute con el paciente y señala su disposición a probar determinados métodos, si los resultados del examen sugieren que tiene sentido y el paciente lo desea.
Si el terapeuta puede transmitir al paciente que no se trata de “ocultarle” determinadas opciones somáticas como las autoinyecciones, sino que le gustaría explorar conjuntamente sus posibilidades y límites, especialmente en lo que respecta a la relación de pareja, a menudo es posible establecer una alianza de trabajo sostenible que permita trabajar también los problemas psicológicos y de pareja. El terapeuta sexual puede así “llegar” con un enfoque integrador a pacientes a los que no llegaría con un enfoque puramente psicoterapéutico, lo que, por cierto, no debe confundirse en modo alguno con una negación de la identidad psicoterapéutica y de los objetivos principales de la terapia sexual. Muchos pacientes, con algunos de los cuales hemos trabajado psicoterapéuticamente de forma intensiva y a largo plazo, llegaron a nosotros prácticamente por la “vía somática” y solo pudieron ser ganados para los aspectos psicológicos después de que se les hubiera examinado somáticamente a fondo, se hubieran discutido en detalle todas las opciones médicas y quizás incluso hubieran probado una vez las inyecciones de tejido eréctil.
Hemos señalado que consideramos un principio legítimo y evidente de la terapia que el terapeuta debe primero aliarse con los objetivos del paciente y aceptar su marco de referencia inicial para poder construir una relación sostenible [8]. Solo entonces la receptividad del paciente suele abrirse a intervenciones terapéuticas que pueden modificar los objetivos y las ideas originales. Ni la terapia sexual ni las terapias somáticas deberían presionar al paciente en el lecho de Procusto de sus modelos y enfoques explicativos, sino más bien esforzarse por una mejora del problema en una “empresa conjunta”, en un curso común y abierto, como también intenta hacer Lue [23] con su “enfoque dirigido a los objetivos del paciente”.
Por último, nos gustaría hacer un breve repaso de los datos existentes sobre la eficacia de la terapia sexual y los criterios pronósticos. Contrariamente a la opinión expresada a veces en la literatura [por ejemplo, 26] de que no existen estudios de control fiables sobre la terapia sexual, disponemos de varios estudios que han examinado la eficacia y los criterios pronósticos de este enfoque.
En el trabajo pionero de los propios Masters y Johnson, las tasas de éxito fueron del 69 % para la disfunción eréctil secundaria y del 59 % para la primaria [24]. Los resultados del gran estudio de Hamburgo sobre terapia sexual realizado en la segunda mitad de los años setenta también son muy buenos para las disfunciones eréctiles, con un 79 % de mejorías significativas y relativamente estables tras el final de la terapia [2]. En un estudio de Hawton y Catalan [9], la tasa de éxito fue del 68 % y también fue bastante estable catamnésicamente, y en otro estudio de Hawton et al. [10] sobre 36 parejas, la tasa de mejora fue muy similar, del 69 %, y seguía siendo del 56 % 3 meses después del final de la terapia, aunque no se pudo hacer un seguimiento de todas las parejas.
Con sus estudios metodológicamente sofisticados, el británico Hawton, en particular, aportó importantes resultados sobre la eficacia y los criterios pronósticos de la terapia sexual. Sus evaluaciones estadísticas dieron como resultado los siguientes factores pronósticos para una terapia exitosa:
Por lo tanto, las posibilidades de éxito del enfoque clásico de terapia sexual son más favorables con un nivel socioeconómico más alto, con una relación de pareja básicamente buena y sostenible, si la mujer tiene un interés sexual automotivado y es posible que ambos miembros de la pareja se impliquen en el proceso terapéutico en una fase temprana (después de 4-5 sesiones).
Estos criterios se corresponden bastante bien con nuestra propia experiencia y, por cierto, no son distintos de los factores que hemos calculado en la aplicación de métodos de terapia somática [7]. Cabe señalar que — también según la revisión de Mohr y Beutler [25] — aproximadamente dos tercios de los hombres con disfunción eréctil tratados con terapia sexual muestran mejoras significativas de los síntomas al final de la terapia, que son catamnésicamente bastante estables al menos durante un periodo medio (hasta un año). También cabe destacar que la terapia sexual parece mejorar la satisfacción sexual a largo plazo, aunque el funcionamiento sexual vuelva a deteriorarse ligeramente. Esto puede indicar que la terapia sexual consigue cambiar de forma permanente las pautas y los guiones de comportamiento sexual y, por lo tanto, tal vez evitar las recaídas en una serie de casos.
La amplia evaluación psicoterapéutica de Grawe et al. [5] también da fe de una eficacia bastante buena, pero marcadamente diferencial, de la terapia sexual. Esto se corresponde con los criterios de pronóstico descritos y muestra que la terapia sexual tiene efectos muy buenos en algunos pacientes, pero solo efectos insatisfactorios en otros.
Para la práctica de la terapia sexual, se deduce que en el futuro se tratará de desarrollar estrategias flexibles e imparciales para los pacientes a los que hasta ahora ha sido difícil llegar, sobre la base del enfoque probado y eficaz. Especialmente para estos pacientes de edad avanzada, en los que las causas de trastornos somáticos codeterminan la disfunción eréctil y complican el procedimiento de terapia sexual, deberían ser muy gratificantes las pruebas adicionales de los enfoques integradores.
Sin embargo, una pauta terapéutica regular iría claramente más allá del marco dado y, en vista de la diversidad e individualidad de los pacientes y sus trastornos, difícilmente sería posible crearla. Por tanto, solo se trata de destacar e ilustrar algunos puntos que consideramos especialmente importantes o problemáticos. Para ello, nos basamos principalmente en nuestra propia experiencia de muchos años. Sin embargo, también debemos muchas sugerencias a las excelentes contribuciones de Althof [1], LoPiccolo [22] y Rosen et al. [27]. Para los lectores que deseen una información más completa y sistemática, remitimos a los libros de Kaplan [14] y Arentewicz y Schmidt [2] sobre terapia sexual en general y de Langer y Hartmann [18] sobre el abordaje de la disfunción eréctil en particular.
Así que hay mucho que decir para no caer en el accionismo rápido en la terapia sexual para la disfunción eréctil, que puede aliviar al paciente y al terapeuta a corto plazo porque parece que “está pasando algo”, pero casi siempre es contraproducente a largo plazo.
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