Los trabajos pioneros de Masters y Johnson en la década de 1970 arrojaron nueva luz sobre las posibles causas de la disfunción sexual. Sus publicaciones hacían hincapié en la influencia de la ortodoxia religiosa, el miedo al fracaso, la homosexualidad y la influencia materna como factores que contribuyen a la disfunción eréctil (DE). Las teorías posteriores consideraron factores psicológicos adicionales como el “pensamiento” del hombre sobre el sexo, la imagen negativa de sí mismo y las expectativas, las necesidades y preferencias de la pareja y la influencia de los conflictos conyugales en la función sexual. Estudios recientes han subrayado la importancia no solo de la ansiedad, sino también de diversas afecciones físicas como factores causales principales de la disfunción eréctil. Aunque aproximadamente dos tercios de las causas de la disfunción eréctil son orgánicas, las cuestiones psicógenas siguen siendo una parte fundamental de la disfunción sexual masculina, y los expertos no las han olvidado por completo. Los factores psicosociales, de estilo de vida, demográficos, maritales, de desarrollo, religiosos y farmacológicos pueden desempeñar un papel importante en el inicio o la persistencia de la disfunción eréctil, ya sea por sí solos o, en un número considerable de casos, como respuesta a la disfunción sexual. Las reacciones emocionales a la disfunción sexual pueden ser graves y deben abordarse con seriedad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta enfermedad devastadora.
El fallo eréctil puede producirse en cualquier momento del desarrollo del hombre. Puede adquirir una imagen pobre de sí mismo, baja autoestima, disminución del sentido de confianza o deseo de participar en prácticas sexuales pervertidas. Puede verse abrumado por una figura paterna dominante o influenciado por el fanatismo religioso. Un solo episodio de fracaso en el desempeño puede conducir a un ciclo repetitivo de miedo y fracaso, que en última instancia resulta en disfunción sexual. La depresión, la ansiedad, la culpa, el estrés, la preocupación y los trastornos en las relaciones pueden afectar al deseo sexual y provocar disfunción eréctil. Además, la disfunción eréctil psicógena puede ser desencadenada por el abuso de drogas y alcohol, o incluso (más raramente) por la culpa y la desesperación resultantes de una vasectomía o de abusos sexuales durante la infancia. El destacado psicólogo J. LoPicollo (1991) agrupa las cuestiones psicógenas que podrían afectar al funcionamiento sexual masculino en dos categorías generales. En la primera, enumera los factores relacionados con la personalidad, la actitud, las expectativas, el interés por el sexo, las demandas implícitas o explícitas de sexo, la atención a las señales eróticas, la excitación sexual, el carácter, la educación, la psique y el comportamiento sexual del hombre. Los hombres que tienen problemas con estos factores son, por ejemplo, los obsesivo-compulsivos que tienen dificultades para mostrar emociones durante el sexo, los que encuentran desagradables las secreciones corporales, los deprimidos, los que tienen fobias sexuales o aversiones vaginales, los que temen perder el control sobre los impulsos sexuales y las posibles consecuencias desastrosas, los que tienen desviaciones sexuales y los que están preocupados por el envejecimiento. La segunda categoría de LoPicollo engloba las alteraciones en la relación entre el hombre y su pareja sexual: conflictos conyugales, pérdida de atracción, escasas habilidades sexuales, miedo a la proximidad, las llamadas parejas desajustadas, parejas dominantes con exigencias excesivas e incapacidad para fusionar sentimientos de amor y deseo sexual. El efecto de la disfunción sexual en una relación es devastador y destructivo en la mayoría de los casos y afecta a ambos miembros de la pareja.
Para comprender mejor los diversos factores que subyacen a la disfunción sexual psicógena, podemos aplicar, con algunas alteraciones, el modelo propuesto por R. Basson et al. (2003), que divide los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de las condiciones contextuales o inmediatas que afectan al resultado de un encuentro sexual.
Los factores predisponentes incluyen el interés y el deseo sexual, la atracción física, la dinámica de las relaciones, el amor y la intimidad, y las experiencias vitales pasadas. Los factores constitucionales, como las características anatómicas, vasculares, neurológicas y hormonales innatas, así como la personalidad y el temperamento del individuo, también desempeñan un importante papel predisponente en los futuros patrones de función y comportamiento sexuales.
Otros factores del desarrollo, como el desarrollo de la identidad de género, las experiencias sexuales dolorosas, humillantes o traumáticas del pasado, como violaciones o abusos, y los desequilibrios hormonales que provocan una pubertad prematura o retrasada, también pueden contribuir a la configuración de la futura función o disfunción sexual. Otros factores predisponentes importantes son las influencias religiosas, culturales, familiares, sociales y educativas y las opiniones personales sobre el sexo.
Dentro de ese marco físico y psicológico congénito y adquirido, un individuo puede reaccionar negativamente a determinados factores precipitantes, lo que posiblemente perjudique su rendimiento y deseo sexuales. Entre los factores psicógenos más comunes que pueden precipitar episodios de disfunción sexual se encuentran el estrés por el rendimiento, la ansiedad, la depresión, los trastornos psicológicos y los problemas de pareja. Todos ellos pueden compartir una fisiopatología común, como un cambio en la inhibición del sistema nervioso parasimpático, que normalmente estimula la secreción de óxido nítrico; alternativamente, todos ellos pueden conducir a una hiperactividad del sistema nervioso simpático, constriñendo así las arterias del pene e impidiendo el desarrollo de erecciones normales.
La ansiedad puede producir distracción cognitiva y reducir la excitación sexual. Por lo general, la depresión se relaciona con la disfunción sexual de forma bidireccional, lo que significa que, al igual que la depresión puede ser responsable del deterioro sexual, la propia disfunción sexual también puede exacerbar la depresión, especialmente con el uso de determinados medicamentos antidepresivos, que pueden empeorar los síntomas sexuales. Otros factores precipitantes son el parto reciente, la infertilidad, el divorcio, los problemas económicos, el adulterio, el desempleo, una mala relación de pareja, una experiencia sexual traumática, la pérdida de un familiar querido, cuestiones relacionadas con la homosexualidad, una higiene personal deficiente, la repulsión física o las propias alteraciones o ineptitudes sexuales de la pareja.
Los factores más comunes en el mantenimiento de la disfunción sexual más allá de las decepciones episódicas originales son las alteraciones en las relaciones, la falta de intimidad, los sentimientos de culpa, la ansiedad por el rendimiento, una educación sexual deficiente y la falta de comunicación. Otros factores que desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento o la persistencia de los problemas sexuales son la falta de experiencia sexual, la estimulación sexual inadecuada, la repulsión física, el miedo a la intimidad, los trastornos psiquiátricos y la pérdida de química sexual.
Debo subrayar la importancia de una relación personal sólida y de la intimidad entre los miembros de la pareja para el éxito de su relación sexual. Los trastornos sexuales de uno de los miembros de la pareja pueden causar problemas sexuales al otro, agravados por la pérdida de deseo, sentimientos de culpa, ira, pérdida de confianza en sí mismo y, a veces, el impulso de buscar experiencias extramatrimoniales o el divorcio. Puede haber, por supuesto, algunas discrepancias culturales e incluso de género respecto a la importancia del amor en la satisfacción sexual y el éxito matrimonial, pero en el mundo occidental, la mayoría de los hombres y mujeres creen que el afecto profundo, el respeto, la intimidad emocional y los sentimientos de amor son ingredientes esenciales para un placer y una satisfacción sexual óptimos.
Las condiciones contextuales inmediatas que pueden afectar al éxito de un encuentro sexual incluyen la intimidad, la motivación y receptividad para el sexo, la falta de habilidades sexuales, las limitaciones ambientales, las dificultades económicas, las enfermedades físicas o mentales, los trastornos emocionales, la ira, la falta de respeto, la ignorancia o desprecio de las preferencias sexuales de la pareja, la eyaculación precoz y el coito doloroso.
Diferentes escuelas de pensamiento consideran los factores psicológicos subyacentes a la disfunción sexual masculina de diversas maneras (Hanash et al. 1994):
La teoría psicoanalítica propone que durante el periodo de desarrollo psicosexual (mental, emocional y conductual) comprendido entre el tercer y el quinto año de vida, un niño desea poseer a su madre, ve a su padre como un rival y teme que el descubrimiento de sus sentimientos por parte de su padre le suponga un severo castigo. Por lo tanto, estos deseos sexuales son reprimidos y mantenidos en el subconsciente mientras el niño intenta identificarse con su padre. Es el llamado conflicto de Edipo. Según esta teoría, estos deseos y anhelos incestuosos tempranos se trasladan a la edad adulta, junto con el miedo y la culpa, cuando el conflicto no se resuelve con éxito en el desarrollo psicológico y la maduración normales, por lo que se cree que la alteración o disfunción sexual de un hombre es una defensa contra lo que percibe como sentimientos infantiles inaceptables. La teoría psicoanalítica también sostiene que la exposición a preceptos religiosos estrictos que condenan la sexualidad como pecaminosa, vergonzosa y sucia acaba creando dificultades sexuales. Un psiquiatra de esta escuela de pensamiento trabajaría con un paciente para resolver estos conflictos internos a través de la interpretación y la terapia de insight.
La teoría del aprendizaje sostiene que la disfunción sexual psicógena está relacionada con un aprendizaje y una educación defectuosos. Por ejemplo, un niño que teme la expresión sexual debido al conflicto de Edipo mencionado anteriormente puede volverse impotente más tarde como hombre; un niño que fue castigado por tener relaciones sexuales puede volverse impotente cuando se expone a una experiencia sexual posterior; o un hombre que teme a su pareja sexual puede aprender a afrontar ese miedo evitando las relaciones sexuales. En otras palabras, los hombres que tienen experiencias negativas asociadas a la expresión sexual intentan inconscientemente evitar la ansiedad que engendran dichas experiencias, y el resultado puede ser la disfunción eréctil u otras disfunciones sexuales.
La teoría del sistema, por otro lado, propone que la disfunción sexual masculina es el resultado de una relación destructiva entre los miembros de la pareja sexual. Uno de ellos puede tener un poderoso impulso de infligir dolor, daño o humillación al otro. O, si una mujer teme ser “castrada” por su pareja, o si sus necesidades sexuales no son satisfechas, su actitud y comportamiento pueden desencadenar inseguridad, miedo y sentimientos de inadecuación en su pareja, lo que puede provocar ansiedad y dar lugar a su disfunción eréctil.
Aunque existen legiones de causas psicológicas de la disfunción eréctil, pueden identificarse claramente cuatro factores principales: el estrés, la ansiedad, la depresión y los conflictos conyugales. El estrés es cómo reaccionamos física y emocionalmente a las situaciones que nos rodean, cómo respondemos a los cambios, retos y acontecimientos inesperados de nuestras vidas. El estrés puede ser positivo o negativo. El estrés positivo nos ayuda a centrar nuestras energías, concentrarnos y ser productivos, pero solo es positivo mientras sintamos que controlamos la situación y podamos equilibrar nuestro estrés con relajación. El estrés se convierte en negativo cuando es tan constante, abrumador, frustrante o está tan fuera de control que no podemos alcanzar la relajación necesaria para mantener una buena salud mental y física. El estrés incontrolado puede producir problemas como tensión muscular, enfermedades cardiacas, derrames cerebrales, hipertensión, dolor de cabeza, dolor de espalda, problemas gastrointestinales y trastornos del sueño; también puede provocar disfunciones sexuales orgánicas o psicógenas.
Las manifestaciones fisiológicas de la ansiedad, y el fracaso de las defensas del hombre para prevenirla o controlarla, pueden conducir a una disfunción sexual que persiste hasta que se resuelven los conflictos mentales o intrapsíquicos que producen la ansiedad. La ansiedad es una causa importante de disfunción eréctil psicógena. Aunque a las mujeres les cueste entenderlo, muchos hombres se asustan durante el acto sexual con miedo a no ser capaces de rendir adecuadamente y estar a la altura de otros hombres o de proporcionar el máximo placer a sus parejas, o a no conseguir desarrollar o mantener una erección o eyacular rápidamente. Este estrés puede impedir la expresión de emociones y sentimientos románticos por su parte, excepto quizá tras la finalización de un coito satisfactorio, cuando se siente relajado. A diferencia de las mujeres, que disfrutan acariciándose por todo el cuerpo para excitarse sexualmente, un hombre necesita seguridad sobre la calidad de su erección, lo que suele conseguirse acariciando directamente el pene, lo que también aumentaría su firmeza.
La denominada ansiedad de rendimiento, que difiere de la ansiedad general, también se considera una causa importante de disfunción eréctil psicógena. En los casos de ansiedad de rendimiento y disfunción sexual masculina, la preocupación del hombre por su rendimiento sexual y el miedo al fracaso producen un estado de ansiedad, al que no contribuyen de forma significativa otros conflictos intrapsíquicos. (Esta distinción es importante para el enfoque terapéutico).
La depresión es común a casi todo el mundo. La mayoría de nosotros nos hemos sentido alguna vez deprimidos o tristes, sobre todo si hemos tenido un día especialmente duro o si hemos estado bajo presión. Sin embargo, suele pasar y, con un nuevo día, el ánimo mejora. Sin embargo, algunas personas no consiguen recuperarse y para ellas la depresión puede convertirse en un trastorno psicológico real y grave. También puede ser una causa importante de trastornos sexuales, que a su vez pueden empeorar el estado depresivo.
El fracaso eréctil produce reacciones psicológicas en el varón que trascienden las barreras culturales, raciales y socioeconómicas. La autoestima, la confianza, el sentido de hombría y los sentimientos de virilidad de un hombre dependen en gran medida de su capacidad eréctil. Un hombre que experimenta la pérdida de una erección a menudo siente que ya no es un hombre. Esto puede generar frustración, pérdida de confianza en sí mismo, ira, humillación y vergüenza, y cualquier depresión subsiguiente puede conducir, por desgracia, al desarrollo de una disfunción eréctil continuada.
83 tipos de depresión van desde una afección pasajera leve hasta el debilitamiento total. Los síntomas y signos pueden solaparse, pero algunos son exclusivos de cada tipo. Las personas deprimidas suelen estar tristes, desesperanzadas, irritables y a menudo cansadas. Tienden a evitar los encuentros sociales, les cuesta dormir y tienen poco apetito. En general, tienen un menor interés por el sexo. A veces lloran sin motivo aparente e incluso pueden tener pensamientos suicidas. Sin embargo, que una persona tenga problemas para dormir no significa que esté deprimida. Un psicólogo busca varios síntomas que se presenten de forma constante a lo largo del tiempo antes de hacer un diagnóstico de depresión. Las investigaciones también señalan que los hombres con disfunción eréctil y diabetes tienen una mayor incidencia de síntomas depresivos y una percepción negativa de la salud.
La depresión afecta a todos los ámbitos de la vida de un individuo, incluido el interés y el rendimiento sexuales. Su tratamiento varía en función de su naturaleza y gravedad y puede implicar farmacoterapia, psicoterapia, modificación del comportamiento, electroshock o terapia emotiva racional. Los psiquiatras suelen recetar antidepresivos a los pacientes con depresión grave. Irónicamente, algunos de estos medicamentos pueden provocar disfunciones sexuales.
No es sorprendente que las investigaciones indiquen que los acontecimientos negativos, como el divorcio, los problemas profesionales, las dificultades financieras, las dificultades en las relaciones y los conflictos conyugales, pueden contribuir a la disfunción eréctil psicógena (“Actas del Primer Latinoamericano” 2003). Las proyecciones de inseguridad en uno mismo, inadecuación y falta de confianza se trasladan a una relación sexual, y cualquier percepción negativa que un individuo tenga de sí mismo y/o de su pareja puede contribuir a un rendimiento sexual deficiente. Una relación cargada de discordia y conflictos profundos puede ser una causa importante de disfunción sexual masculina. El rechazo de o por parte de la pareja es otra causa común de disfunción eréctil. En la mayoría de las relaciones íntimas surgen conflictos, y el matrimonio, como compromiso a largo plazo, no es fácil. Las parejas casadas suelen manifestar un menor deseo sexual, evitación de las relaciones sexuales o problemas eréctiles y eyaculatorios.
Algunas razones de los conflictos en un matrimonio o relación son las expectativas tácitas, la incapacidad para comunicarse eficazmente, los celos, los hijos y sus exigencias, el deseo de cambiar de pareja, la imagen de uno mismo, la apariencia, la obsesión por el rendimiento o, simplemente, las realidades de la rutina diaria. La lucha de poder, el desajuste sexual, la dependencia, las distorsiones, los problemas económicos y la falta de amor, afecto y respeto pueden conducir a problemas sexuales. Los terapeutas e investigadores suelen citar otras causas para el desarrollo de disfunciones sexuales en el matrimonio, como el alcoholismo, la infidelidad, las necesidades emocionales insatisfechas, las dificultades económicas y los cónyuges dominantes o desconfiados. Cualquiera de ellas puede provocar una ruptura matrimonial, que a su vez afecta a las actitudes y comportamientos sexuales de la pareja entre sí.
Muchos terapeutas afirman que la perturbación de la relación no se debe tanto a los conflictos en sí como a la falta de habilidades de la pareja para manejarlos; es decir, que el verdadero problema reside en el modo de interacción entre las dos personas, más que en ninguna de ellas por separado. Un intento por parte de uno de los miembros de la pareja, inexperto en comunicación eficaz, de provocar un cambio de comportamiento en el otro puede tensar gravemente la relación. Por ejemplo, una mujer que quiere que su marido la halague más puede negarse a mantener relaciones sexuales hasta que él acceda. Castigarle para conseguir su deseo puede ser eficaz a corto plazo, pero perjudicial a la larga.
Otros factores psicosociales que pueden disminuir el rendimiento y el deseo sexual son sentimientos como el miedo, la culpa, la timidez y la hostilidad; el abuso de drogas o los efectos secundarios de ciertos medicamentos, y la insatisfacción con el propio cuerpo (como en los casos de micropene u obesidad marcada). Los sentimientos de una persona sobre su cuerpo y su aspecto físico influyen sin duda en la naturaleza de su actividad sexual. La vergüenza por la forma, el tamaño o el aspecto de los genitales o los pechos, por ejemplo, interfiere en la satisfacción y el disfrute satisfactorios del acto sexual.
Algunos hombres son incapaces de abandonarse al placer erótico y a las sensaciones sexuales. La excesiva autoobservación y preocupación de un hombre por su rendimiento sexual hace que su papel en el sexo pase a ser el de un espectador, en lugar de un participante de pleno derecho, lo que puede perjudicar su funcionamiento sexual y provocar dificultades eréctiles. Los conflictos sobre la identidad, las preferencias y la orientación sexuales también pueden perjudicar el funcionamiento sexual.
Otros factores que contribuyen a la disfunción sexual psicógena son un padre dominante o demasiado estricto, un fracaso en los primeros encuentros sexuales y el hecho de esforzarse demasiado por impresionar a la pareja. En los hombres jóvenes, la homosexualidad, la ortodoxia religiosa y la ignorancia sexual o las ideas erróneas que pueden tener su origen en una educación estricta o en conversaciones engañosas en el patio de recreo se encuentran entre las causas psicógenas más frecuentes de disfunción eréctil.
Algunos hombres jóvenes pueden sufrir disfunción eréctil total o parcial en su noche de bodas o durante la luna de miel. Esto puede tener un efecto devastador en el hombre y su pareja. En el pasado, la mayoría de estos casos se atribuían a factores psicológicos como la ansiedad profunda, la masturbación excesiva, la ignorancia y el miedo al fracaso. Sin embargo, estudios recientes han demostrado la presencia de causas vasculares en aproximadamente un tercio de estos casos. El tratamiento con el inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 Tadalafil o la autoinyección intracorpórea de Alprostadil o Trimix ha dado muy buenos resultados.
En ocasiones, la disfunción eréctil del hombre puede estar relacionada con la falta de intimidad emocional o sexual con su pareja, o quizá con la falta de experiencia sexual de esta. La disfunción sexual femenina, incluida la libido deficiente, el vaginismo, las alteraciones vaginales o intracoitales o los síndromes de dolor, la incontinencia urinaria, las comorbilidades como las enfermedades sistémicas crónicas, y las preocupaciones emocionales o físicas predominantes, pueden contribuir a la DE de su pareja, pero estos posibles factores a menudo se pasan por alto durante la evaluación de los pacientes masculinos (Singer AJ 2006).
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